隐源性机化性肺炎的临床诊疗及预后观察

佟淑平，王琪，吕福云，杜闻博，刘智勇，王莺燕

隐源性机化性肺炎的临床诊疗及预后观察

佟淑平，王琪，吕福云，杜闻博，刘智勇，王莺燕

目的探讨隐源性机化性肺炎(COP)的临床诊疗方法并观察预后。方法收集我院2009年1月—2011年6月收治的12例COP患者，回顾性分析患者的临床表现、影像学特征、治疗方法及预后。结果(1)临床表现:12例COP患者以咳嗽(12例)、乏力(12例)、发热(11例)、活动后气急(9例)为主要症状，体检双肺可闻及Velcro音。(2)肺CT或高分辨率CT(HRCT)表现为胸膜下及支气管周围分布的结节状和斑片状实变4例;胸膜下及支气管周围分布的多发片状实变影及条索影，内可见支气管充气征3例;沿胸膜下及支气管周围分布的斑片实变影及磨玻璃影2例;胸膜下分布的磨玻璃影、网格影及小叶间隔增厚，形成“铺路石”征1例;胸膜下分布的磨玻璃影、网格影及条索影1例;胸膜下分布的多发片状影及条索影，呈游走性特点1例。(3)甲泼尼龙40～60 mg/d，3～14 d减量后改成泼尼松30～40 mg，临床表现明显好转，肺部病灶明显吸收;4～12个月病情好转或痊愈，肺部病灶完全吸收或残留少许纤维条索影。经2～20个月随访，痊愈9例，好转3例。结论COP患者临床影像学表现呈多态性、多发性、多变性特点，多双肺受累，蜂窝肺少见。根据典型的临床症状及HRCT表现，不需要组织学证据就可以诊断COP。COP激素治疗反应良好，甚至可以痊愈。治疗中，追踪CT变化可对预后判断有较好的提示作用。

隐源性机化性肺炎;体层摄影术，螺旋计算机;激素类

隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)是特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)的一个亚型，病理组织学上以闭塞性细支气管炎伴不同程度的机化性肺炎为特点的间质性肺疾病。COP不同于一般的间质性肺炎，是临床少见的肺间质性疾病，及时应用糖皮质激素(激素)治疗反应良好，甚至可以获得完全缓解。近20年来，随着电视胸腔镜(VATS)/开胸肺活检的开展，以及高分辨率CT(HRCT)和病理学认识的提高，国内外报道的COP病例逐渐增多［1］。目前，COP的诊断主要依据临床和肺CT表现，甚至单纯依据CT诊断COP的准确性可达90%［2］。不仅如此，因本病经激素治疗短时间内即可有明显变化，所以CT追踪检查尤为重要。为了强化临床医生对该病的认识，提高诊断准确率和治愈率，现将我院2009年1月—2011年6月收治的12例COP患者的临床诊疗及预后做一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料12例COP 患者中，男9例，女3例;年龄23～83岁;病程1～20个月。

1.2 方法回顾性分析12例COP患者的临床表现、影像学特征、治疗方法及预后。

12例患者中10例行肺CT检查，2例行HRCT检查。CT检查:应用日本东芝16排螺旋CT机行肺部CT扫描，扫描范围自胸廓上口至膈顶，准直1～2 mm，扫描条件为120 kV，140 mA，FOV 280～320 mm，螺距0.8～1.0。分别重建层厚、层间距均为7 mm的轴位图像及2 mm的薄层图。HRCT扫描参数为:135 kV，0.75 s/360°，200 mA，1.5 mm层厚。分别在平主动脉弓上缘、气管分叉、隔上1 cm处行3次扫描。

1.3 临床疗效评价方法根据临床表现及影像学等改善情况判断疗效。以随访截止日期(2011－09－20)为最后评定日期，将疗效分为5级:(1)治愈，所有临床症状和异常体征均消失，影像学病变完全恢复正常;(2)好转，临床症状和体征较治疗前均有明显改善，影像学病变明显吸收，但尚未完全恢复正常;(3)未愈，临床症状和异常体征继续存在，影像学无改善;(4)恶化:临床症状、体征、影像学表现中任何一项加重;(5)复发:激素停药或减量过程中临床症状和影像学表现再次出现，激素加量后迅速改善者，考虑为复发。

2 结果

2.1 临床表现12例患者中，咳嗽12例(8例为干咳)，乏力12例，发热11例，活动后气急9例，急性呼吸窘迫4例。全部病例体检双肺可闻及Velcro音，4例发绀，伴有席汉综合征及早产(孕28周)各1例。

2.2 影像学诊断特征12例患者肺CT检查均有阳性表现。肺部CT显示:胸膜下及支气管周围分布的结节状和斑片状实变4例;胸膜下及支气管周围分布的多发片状实变影及条索影，内可见支气管充气征3例;沿胸膜下及支气管周围分布的斑片实变影及磨玻璃影2例;胸膜下分布的磨玻璃影、网格影及小叶间隔增厚，形成“铺路石”征1例;胸膜下分布的磨玻璃影、网格影及条索影1例;胸膜下分布的多发片状影及条索影，呈游走性特点1例(见图1～6)。

图1 激素治疗前后病例1肺CT图像变化(女，23岁)Figure 1 CT scan changes in case 1 after treatment by hormone(female，23 years)

图2 激素治疗前病例2肺CT图像变化(男，83岁)Figure 2 CT scan changes in case 2 after treatment by hormone(male，83 years)

图3 激素治疗前后病例3肺CT图像变化(男，62岁)Figure 3 CT scan changes in case 3 after treatment by hormone(male，62 years)

图4 激素治疗前后病例4肺CT图像变化(男，46岁)Figure 4 CT scan changes in case 4 after treatment by hormone(male，46 years)

图5 激素治疗前后病例5肺CT图像变化(男，72岁)Figure 5 CT scan changes in case 5 after treatment by hormone(male，72 years)

图6 激素治疗前后病例6肺CT图像变化(女，31岁)Figure 6 CT scan changes in case 6 after treatment by hormone(female，31 years)

2.3 治疗方法及预后(1)激素治疗，甲泼尼龙40～160 mg/d，3～14 d减量后改成泼尼松30～40 mg/d，X线胸片或肺CT病灶明显吸收出院，泼尼松逐渐减量至停药，总疗程为8～12个月。随访2～20个月，一旦有反复迹象，立即调整激素剂量。(2)氧疗或机械通气(低氧血症或呼吸衰竭者)。(3)对症、支持疗法等。

经激素治疗后，3～7 d患者的临床表现明显好转，复查肺CT示肺部病灶明显吸收;4～12个月其病情好转或痊愈，肺CT检查显示肺部病灶完全吸收或残留少许纤维条索影(见图1～6)。随访2～12个月，痊愈9例，好转3例。未复发11例，复发1例。复发者再给予激素加量治疗，反应良好。无死亡病例。

3 讨论

3.1 COP的命名长期以来，COP的命名和分类比较混乱，其诊断一直是临床和病理医师备感困惑的问题。原因不明的机化性肺炎(organizing pneumonia，OP)是指肺泡及肺泡管中存在由成纤维细胞/肌纤维母细胞和结缔组织等混合组成的肉芽组织栓的一组疾病，肉芽组织栓可以延伸到细支气管［3］。OP包括COP和继发性机化性肺炎(secondary organizing pneumonia，SOP)两大类［4］，前者为特发性，病因不明，后者可由多种病因所致，如感染、药物、放疗、结缔组织病、肺、骨髓或肝移植后以及其他一些疾病。1983年，Davison等首先提出了COP是一种临床病理综合征的概念。1985年Epler等将同样的病理学改变定义为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP)”，原因不明者定义为“特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(idiopathic BOOP，iBOOP)”。COP与iBOOP为同一概念，在北美地区常用iBOOP，而在欧洲常用名为COP。2002年美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸协会(ERS)发布的IIP分类共识中［5］，将COP重新归于IIP，并认为COP比iBOOP更接近疾病的本质，正式将其命名为COP，并按照发生率的高低，将COP排列在IIP的第3位。COP绝大多数病因不明，少数病例则继发于其他基础疾病。因此，很多学者对COP的分类持有不同的意见。有的学者认为具有典型临床症状及HRCT表现的COP患者不需要组织学证据就能诊断，但大多数学者认为需经临床－影像－病理诊断，这有待进一步认识、研究。

3.2 临床表现COP发病年龄为20～80岁，儿童少见，男女发病率相等。临床上多为亚急性或慢性起病，持续性干咳为最常见症状，可有咽痛、发热、乏力、轻度气促等类似流行性感冒样症状，双肺可闻及爆裂音，病情较轻。少数急性起病，临床表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)［3］，即患者呼吸窘迫、发绀，常伴有烦躁、焦虑不安，如果不及时治疗，很快因急性呼吸衰竭而死亡，体检时双肺可闻及爆裂音或细小湿啰音，多在双肺中、下部。本组12例患者中，男性多于女性，发病年龄在23～83岁，与文献报道不同［1，3］，可能与本组病例数较少有关。但是，临床表现与以往文献报道相符［6］，8例亚急性或慢性起病，主要的临床症状有咳嗽和呼吸困难、活动后气急、发热、乏力，体检双肺可闻及爆裂音;4例急性起病，除上述临床表现外，出现ARDS和呼吸衰竭，及时给予激素治疗后好转或痊愈，没有因急性呼吸衰竭而导致死亡的病例。

3.3 影像学表现IIP的诊断是临床－影像－病理诊断，即根据临床特征、影像学表现，结合病理形态，除外已知因素后作出的综合判断。但大多数具有典型临床症状及HRCT表现的IIP患者不需要组织学证据也可诊断［7－9］。“2010欧洲呼吸学会指南”明确指出，除普通型间质性肺炎(UIP)及COP外，其他亚型IIP的最终诊断一般都需要组织学的支持［9］。随着CT及HRCT的广泛应用，HRCT使肺的检查可以达到次级肺小叶水平，能够显示肺组织的细微结构及发现肺内细小病变。经验丰富的临床医师依据典型临床症状及HRCT表现，不需要组织学证据就能诊断。因此，CT检查尤为重要。COP的CT表现为多种形式的阴影并存，具有“五多一少”的特点，即多态性、多发性、多变性、多复发性、多双肺受累、蜂窝肺少见［1］。典型的CT表现有以下几种:(1)约90%的患者表现单侧或双侧斑片样实变影，以双肺下、胸膜下、支气管束周围分布为主，其实变区内可见轻度的空气支气管征。约50%出现游走性。(2)60%以上患者可见随机分布的磨玻璃样阴影。(3)约50%的患者可见沿支气管血管束走行小结节(直径≤1 cm)。(4)约15%的患者可见边缘不规则，结节内可见“空气支气管征”的多发大结节影(直径＞1 cm)。(5)网格状阴影较少见，一旦出现常提示有纤维化。(6)很少有纵隔、肺门淋巴结肿大及胸腔积液。(7)间接征象还包括胸膜牵连征、毛刺征、胸膜增厚、肺实质内带状影等。

本组12例COP患者均依据病史、临床症状、体格检查、胸部CT或HRCT检查及经抗生素治疗结果等，并排除其他诊断，疑诊COP。经激素及对症治疗后，3～7 d内临床表现明显好转，复查肺CT可见肺部病灶明显吸收;4～12个月其病情好转或痊愈，肺CT显示肺部病灶完全吸收或只残留少许纤维条索影，最后确诊为COP。本组患者胸膜下及支气管周围分布的结节状和斑片状实变4例;多发片状实变影及条索影，内可见支气管充气征3例;肺CT检查显示斑片实变影及磨玻璃影2例;磨玻璃影、网格影及小叶间隔增厚，形成“铺路石”征1例;胸膜下分布的磨玻璃影、网格影及条索影1例;多发片状影及条索影，呈游走性特点1例。与以往文献报道一致［2，7，9－10］。

3.4 激素治疗COP对激素治疗的反应良好［5，11］，是目前治疗的主要药物。常在用药后几天或几周内起效，临床症状和胸部影像学表现迅速改善，最后病变完全吸收不留任何后遗症［9］。治疗原则是早期、足量、足疗程［12］，以减少并发症，降低复发率和病死率。泼尼松为首选药物，最初口服剂量为60 mg/d或1.0 mg·kg－1·d－1，用药后多在7～10 d内见效。此量需维持1～3个月。经初期起效后，用量可逐渐减至20～40 mg/d，以后可为隔日20～40 mg/d。对病情进展凶险或急性起病者可选择用甲泼尼龙500～1 000 mg/d静脉冲击治疗3～5 d，继而迅速减量至口服泼尼松维持治疗［13］。本组患者利用起始适量激素静脉给药或冲击治疗方法，快速控制肺内炎性病变，然后迅速改为口服，以后根据病情逐步减量，根据每例患者的情况进行个体化调节，维持用药至病灶完全吸收。结果显示应用激素治疗后痊愈9例、好转3例中复发1例，达到起效快、患者依从性高、不良反应少、复发率低等较好效果。但是关于COP的治疗方法目前国内外尚无统一的规范［14］。激素是治疗的主要措施，但目前尚未摸索出最佳的剂量和疗程。不同的学者使用激素的剂量和疗程各不相同，有待于进一步探索。

3.5 预后肺部CT尤其是HRCT检查不但能够了解COP的病变密度、范围、分布特点，而且在随访预后方面也有重要作用。CT上单纯以斑片状阴影为主的患者缓解率高而复发及病死率相对较低，而条索影、网格状阴影为主的患者易复发［15］。本组病例9例痊愈，3例好转，1例CT表现为胸膜下分布的磨玻璃影、网格影及条索影的患者复发，但经激素加量治疗后明显缓解，CT上仅留有少量条索影。无死亡病例。

COP对激素治疗具有良好反应，预后远较其他弥漫性肺间质疾病为佳［5，11］，5年生存率达到73%～98%，死亡病例占患者总数的3.00%～13.00%［5］，主要为呼吸衰竭。早期诊断、早期治疗、合理应用激素治疗以及避免激素不良反应的发生是影响患者预后的重要因素。

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Diagnosis，Treatment and Prognosis of Cryptogenic Organizing Pneumonia

TONG Shu－ping，WANG Qi，LV Fu－yun，et al．Department of Respiratory，the Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for the Nationalities，Tongliao 028000，China

ObjectiveTo investigate the diagnosis，treatment and prognosis of Cryptogenic Organizing Pneumonia(COP)．MethodsClinical and imaging features，treatment and prognosis of 12 COP patients admitted to our hospital from January 2009 to June 2011 were retrospectively analyzed.Results(1)12 cases with COP syndrome were diagnosed in which cough(in 12 cases)，weakness(in 12 cases)，fever(in 11 cases)and dyspnea(in 9 cases)were the major symptoms，and Velcro sounds could be heard in the two sides of the lungs．(2)Nodular and patchy shadows under the pleura and around bronchus could be seen in the CT or HRCT scan in 4 cases;multiple patchy and linear shadows under the pleura and around bronchus including air bronchogram can be seen in 3 cases;patchy ground－glass opacity under the pleura and around bronchus can be seen in 2 cases;ground－glass opacity and reticular shadows and interlobular septum thickening under the pleura，even forming paving stone in 1 case;ground－glass opacity and reticular and linear shadows under the pleura can be seen in 1 case and multiple patchy and linear shadows under the pleura like migrating in 1 case．(3)After the treatment with methylprednisolone 40～160 milligram/d for 3～14 days，then patients were given oral prednisone 30～40 milligram/d．The CT or HRCT manifestations were improved distinctly after the treatment of glucocorticoids．The patients were improved or cured after 4 to 12 months treatment．The 2 to 20 months following up showed that 9 cases were cured and 3 cases were improved．ConclusionThe clinical and radiological manifestations of COP are usually polymorphic，multi－occurrence，multivariant and bilateral lungs affected，but honeycomb lung is rarely seen．The COP can be diagnosed according to clinical and HRCT features without Histology evidences．The reaction of COP to the treatment of glucocorticoids is good，and sometimes it can be even cured．CT scan is of good indication for prognosis．

Cryptogenic organizing pneumonia;Tomography，spiral computed;Hormones

R 563.1

B

1007－9572(2012)11－3779－04

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.069

内蒙古自治区自然科学基金项目(2012MS1170)

028000内蒙古通辽市，内蒙古民族大学附属医院呼吸内科(佟淑平，吕福云);大连医科大学附属二院呼吸内科(王琪);内蒙古民族大学(杜闻博);内蒙古民族大学附属医院核磁室(刘智勇);大连医科大学(王莺燕)

王琪，116027辽宁省大连市，大连医科大学附属二院呼吸内科;E－mail:wqdmu@yahoo.com.cn

2012－05－13;

2012－10－22)

(本文编辑:刘莉)