社区糖尿病强化管理2年效果研究

崔学利，杨颖，赵辰梅，牛玉琴，路玉蛰，苏成玉，许可，袁申元

社区糖尿病强化管理2年效果研究

崔学利，杨颖，赵辰梅，牛玉琴，路玉蛰，苏成玉，许可，袁申元

目的探讨三甲医院与社区联合强化管理糖尿病模式的效果。方法选择资料完整的2型糖尿病患者149例，随机分为强化组和标准组，分别行强化管理和标准管理。比较管理前后身高、体质量、腰围、颈围、臀围、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)、肝肾功能、糖化血红蛋白(HbA1c)水平变化。结果管理2年后，强化组FPG、HbA1c、TC、LDL－C与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，组间比较FPG、HbA1c强化组较标准组下降更明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论强化组的血糖控制效果优于标准组，使糖尿病患者受益更大。

社区;糖尿病;强化管理

糖尿病的发生、发展与生活方式有着密切的关系［1］。根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)统计，目前全球有糖尿病患者2.33亿，而且正以每年新发700万患者的速度猛增。按此速度增长的话，估计到2025年全球将有3.80亿人患糖尿病。目前，亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家［2］。流行病学研究显示，2008年中国成人2型糖尿病人口已达9 240万，患病率为9.7%［3］，随着社区卫生服务工作的进一步发展，慢性病管理工作的不断深入，探索社区糖尿病管理的模式、规范糖尿病的管理、有效预防其慢性并发症的发生，是社区卫生服务的重要工作之一［4］。为此，笔者于2008年8月参加了北京同仁医院开展的为期3年的首都医学科研发展基金《三甲医院与多中心社区糖尿病联合管理模式构建2007－1035》项目，现就前瞻性管理后2年的效果进行阶段性分析。

1 对象与方法

1.1 入选及排除标准入选标准:(1)2型糖尿病患者，诊断糖尿病时年龄＞30岁;(2)三里屯社区管辖居民，本人同意参加，并签署知情同意书。排除标准:(1)在辖区居住流动性大，不易定期随访者;(2)严重活动障碍，定期到社区随访有困难者;(3)依从性差者:工作特殊、脑功能减退或中重度痴呆;(4)长期口服糖皮质激素者;(5)丙氨酸氨基转移酶(ALT)大于参考值2.5倍，而不能用脂肪肝解释者;(6)有严重肾功能不全者(血肌酐＞200 μmol/L);(7)中度、严重的精神分裂症者;(8)正在参加其他临床试验者;(9)研究医生认为不宜参加者。包括我院所有全科医师在内的参加人员在同仁医院专家带领下，经过集中培训，采用统一的调查表格并按我国糖尿病指南进行定期随访，对检验结果进行登记。

1.2 研究对象本研究于2008年8月招募三里屯社区149例2型糖尿病患者，于2009年6月—2011年5月实施为期2年的管理。应用随机数字表分为强化组(83例)和标准组(66例)，两组间性别、年龄、病程、职业、婚姻状况、医疗保障等差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

1.3 方法强化组患者门诊复诊1次/月，生理指标检测1次/2个月，复查糖化血红蛋白(HbA1c)1次/3个月。“健康管理”团队要主动以电话形式跟踪，敦促患者每月门诊随诊，每次随诊时由全科医师进行面对面个体健康指导，并及时对药物治疗进行调整。标准组按照2007年中国糖尿病防治指南的方法进行管理，每月到社区卫生服务中心、站门诊复诊1次，每半年复查1次生理生化及HbA1c指标。生化检测由三里屯中心检验科采用意大利PRONTO公司奔腾增强型全自动生化分析仪测定、HbA1c采取中心化，送北京同仁医院内分泌科实验室用美国伯乐公司VARIANT高压液相仪测定。

1.4 数据收集方法基线(0个月)和管理后(2年)分别采用躯体健康监测和问卷调查收集效果数据。

1.4.1 躯体健康监测年龄、身高、体质量、腰围、臀围、颈围、血压、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、HbA1c。

1.4.2 问卷调查由本课题统一设计，包括躯体健康自评，问卷具有较好的信度和效度。

1.5 统计学方法所有数据经复核检查后在Epidata 3.0软件下建立数据库，在IBM SPSS Statistics 20软件下进行统计分析，计量资料以(±s)表示，采用两样本等方差的成组比较t检验，组间比较采用方差分析，方差不齐者应用秩和检验进行比较;组内比较采用配对t检验，非正态分布资料采用配对秩和检验。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前管理措施实施前两组的生理生化检测指标比较，舒张压差异有统计学意义(P＜0.05)，其余指标差异均无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

2.2 管理后2年后，强化组患者的FPG、HbA1c、TC、LDL－C与管理前比较降低，且差异有统计学意义(t=－3.501、－2.865、－3.067、－2.195，均P＜0.05)。标准组患者舒张压与管理前比较降低，且差异有统计学意义(t=－2.876，P＜0.01)。两组间管理后比较，强化组FPG和HbA1c较标准组降低，差异均有统计学意义(t值分别为－2.089和－2.154，P＜0.05，见表2)。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general data between two groups

表2 两组管理前后生理生化指标的变化(±s)Table 2 Change of physiological and biochemical indicators between two groups before and after interventions

表2 两组管理前后生理生化指标的变化(±s)Table 2 Change of physiological and biochemical indicators between two groups before and after interventions

注:*为组间比较中方差不齐资料，采用秩和检验。与标准组比较，△P＜0.05;与管理前比较，▲P＜0.05。BMI=体质指数，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，TG=三酰甘油，TC=胆固醇，HDL－C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL－C=低密度脂蛋白胆固醇

组别例数BMI(kg/m2)腰围(cm)臀围(cm)(cm)*收缩压颈围(mmHg)*舒张压(mmHg)*FPG(mmol/L)*2 hPG(mmol/L)*HbA1c(%)*TG(mmol/L)*TC(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)强化组830年25.1±3.587.1±9.298.1±8.435.2±5.2130±1476±67.40±1.738.85±2.987.13±1.061.74±1.015.34±1.001.46±0.532.94±0.77 2年25.2±3.387.0±9.298.2±8.635.6±4.6127±775±66.92±1.18△▲8.36±1.226.81±0.76△▲1.61±0.515.03±0.94▲1.43±0.412.71±0.53▲标准组660年25.2±3.788.3±7.699.7±9.035.8±4.4128±1379±67.83±2.149.25±2.077.50±1.282.17±1.545.11±1.271.60±0.622.69±0.97 2年25.2±3.688.9±7.4100.3±8.336.2±4.0127±1076±5▲7.59±2.418.80±1.987.20±1.281.87±1.074.95±0.951.48±0.472.77±0.79

3 讨论

3.1 创新性的慢性病健康管理模式三里屯社区卫生服务中心是开展社区卫生服务较早的初级医疗机构，并于2006年成立了慢病俱乐部，重点对辖区内高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中4种慢性病患者进行健康管理。通过6年的积累，在社区慢性病规范化管理上已取得了一定的成效。又利用三级甲等医院的优势开展慢性非传染性疾病的精细化管理。同时中心长期聘请同仁医院内分泌科糖尿病专家、阜外医院心血管专家等定期出诊，参与全科医师的带教工作，并和多家三级综合性医院签订了对口支援协议，定期安排副高以上职称医师进行授课，中心的全科医师整体水平有所提高，初步具备一定的科研意识。本研究经过2年管理，除显示反映肥胖的指标无差异外，两组的血糖、血压、血脂水平均有下降，其中，强化组患者的FPG和HbA1c较标准组下降显著。潘长玉等［5］报道我国糖尿病患者1998年HbA1c平均8.7%、2006年HbA1c平均为7.8%，2007年北京地区2 077例住院2型糖尿病患者治疗后，HbA1c＜6.5%者占24.6%［6］。本社区2型糖尿病两组患者HbA1c入组时为7.13%、7.50%，较潘长玉等报道的2006年HbA1c平均7.8%已低了一些，经管理2年后，强化组HbA1c平均达到(6.81±0.76)%，已达到美国糖尿病学会2007年提出糖尿病管理标准HbA1c＜7.0%［7］，也达到中国糖尿病学会2010年2型糖尿病管理达标的标准HbA1c＜7.0%［8］。说明本研究强化组血糖的控制效果比较理想，当然，HbA1c必须长期稳定在＜7.0%以下，才能显示慢性并发症减少的效果，但为了预防慢性并发症，尽管十分艰难，也必须迎接挑战，将糖尿病在我社区的管理坚持并提升其效果。

3.2 不足之处患者的血压、血脂等指标，两组间未显示显著性差异，其原因可能由于研究样本量较小、观察时间还不够长、全科医师的科研理念还欠缺［9］。无论如何，这是一项创新性的尝试，该方法立足于社区、接近患者，同时依托三级甲等医院的医疗技术条件及专业技术优势，真正做到共同参与、共同管理。但是如何强化专家下社区的影响并使这种影响不断深入、持续化?如何利用三级甲等医院先进的医疗条件，对入组患者进行加强管理，维持或缓解标准组患者的病情，使强化组患者的病情进一步改善，使我中心今后的慢性病管理更加规范，是医务工作者今后的研究重点。

3.3 今后设想《三甲医院与多中心社区糖尿病联合管理模式的构建》课题是一项为期3年的临床课题，目前仅是2年期间、第一阶段的情况分析。所以，本研究还将于管理3年后再进行1次追踪评价。争取扩大样本量，维持对标准组糖尿病患者继续管理的同时，要特别加强对强化管理组患者，在降糖的同时，更要千方百计地降低血压及LDL－C，因为这两项指标是冠心病很重要的独立危险因子［10］，所以要使血糖、血压、LDL－C能联合达标，使患者能获得真正减少慢性并发症的益处，也希望本社区创造的慢性病健康管理模式获得长期效益。

1 池佩吟.健康教育对糖尿病患者的效果观察［J］.国际卫生医药导报，2007，3(13):90．

2 项坤三，杨文英.中国2型糖尿病防治指南(2007年版)［Z］．2007．

3 Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al．Prevalence of diabetes among men and women in China［J］．N Engl J Med，2010，362(12):1090－1101．

4 常淑玲，朱玉坤，董胜平.社区糖尿病管理模式探讨［J］.中国现代临床医学杂志，2005，3(4):311－313．

5 Changyu P，Wenying Y，Weiping J，et al．Management of Chinese patients with type 2 diabetes，1998—2006:the Diabcare－China surveys［J］．Curr Med Res Opin，2009，25(1):39－45．

6 迟家敏，吴青，秦明照，等.北京地区2077例2型糖尿病患者治疗达标调查［J］.北京医学，2008，30(8):513－515．

7 American DA．Standards of medical care in diabetes——2007［J］．Diabetes Care，2007，30(1):4－41．

8 中国糖尿病学会(CDS).中国2型糖尿病指南［J］.中国糖尿病，2010，2(2):1－56．

9 朱福，刘小娜，雷鹏，等.社区全科医师知识技能现状与培训需求研究［J］.中国全科医学，2011，14(11):3601．

10 王鹏.低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值与急性冠脉综合征及冠脉病变程度相关性研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(12):2088．

Effectiveness Evaluation of An Intensified Community－based Diabetes Management Program in Beijing

CUI Xue－li，YANG Ying，ZHAO Chen－mei，et al．Sanlitun Community Health Service Center，Chaoyang District，Beijing 100027，China

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of an intensified community－based diabetes management program in Beijing．MethodsTotally 149 patients with type 2 diabetes were enrolled in this study．All these 149 patients were randomized divided into intensified group(n=83)and standard group(n=66)．Their height，weight，waist circumference，neck circumference，hip circumference，fasting plasma glucose(FPG)，2 hPG，triacylglycerol(TG)，total cholesterol(TC)，low density lipoprotein－cholesterol(LDL－C)，high density lipoprotein－cholesterol(HDL－C)，hepatic and renal functions，and glycosylated hemoglobin(HbA1c)were determined.ResultsAfter 24 months of treatment，the FPG，HbA1c，LDL－C，and TC in the intensified group were significantly improved(P＜0.05)．The decrease of FPG and HbA1cwere significantly larger in the intensified group than in the standard group(P＜0.05)．ConclusionThe intensified community－based diabetes management program has improved blood glucose－controlling efficacy and thus can bring more benefit to diabetic patients．

Community;Diabetes mellitus;Intensive management

R 587.1

A

1007－9572(2012)11－3771－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.066

首都医学发展科研基金(2007－1035)

100027北京市，朝阳区三里屯社区卫生服务中心(崔学利，杨颖，赵辰梅，牛玉琴，路玉蛰，苏成玉，许可);首都医科大学附属同仁医院内分泌科(袁申元)

袁申元，100730北京市，首都医科大学附属同仁医院内分泌科;E－mail:fulvic@126.com

2012－06－03;

2012－10－11)

(本文编辑:李晨)