社区2型糖尿病患者遵医嘱服药相关因素研究

2012-01-04杨颖陈宏伟崔学利任玉娟赵辰梅曹硕

中国全科医学 2012年33期

杨颖，陈宏伟，崔学利，任玉娟，赵辰梅，曹硕

杨颖，陈宏伟，崔学利，任玉娟，赵辰梅，曹硕

目的探讨糖尿病社区门诊管理中影响2型糖尿病(T2DM)患者遵医嘱服药的相关因素，为提高社区T2DM患者的遵医嘱行为提供参考。方法随机抽取在北京市朝阳区三里屯社区卫生服务中心门诊管理1年以上的160例T2DM患者为研究对象。由经过专门培训的医师按照统一要求对研究对象进行问卷调查，内容包括年龄、性别、职业、文化程度、管理形式等。结果共发放问卷160份，回收有效问卷151份，收回率为94.4%。其中遵医嘱服药≥6个月123例(A组)、遵医嘱服药＜6个月11例(B组)、不能做到遵医嘱服药17例(C组)。(1)3组患者在文化程度、管理形式上差异有统计学意义(P＜0.01);其中A组患者的文化程度与B、C组比较，A、B组的管理形式与C组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。(2)3组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白水平比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);其中A组这3个指标与C组比较，B组糖化血红蛋白水平与C组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。(3)进行多分类Logistic回归分析，在A组中，相对于一般管理，用强化管理并有家庭保健员参与这种方式管理的糖尿病患者遵医嘱服药坚持6个月以上，优势比(OR)＞2(P＜0.01)。结论社区T2DM患者遵医嘱服药同医务人员对患者的管理方式有关，所以加强对社区T2DM患者的管理是改变其遵医嘱服药的关键。

糖尿病，2型;自我遵嘱服药;社区卫生服务;管理方式

糖尿病是一种复杂的慢性综合性疾病，其发生发展与生活方式有着密切的关系［1］。遵医嘱服药是糖尿病药物治疗中的重要一环［2］。由于药物依从性不强，其结果很可能引起患者血糖持续升高，或者频发低血糖，甚至产生严重的并发症［3］。本研究从社会学角度出发，分析三里屯社区门诊管理的2型糖尿病(T2DM)患者遵医嘱服药与其管理方式及患者学历、收入、家庭情况等的关系，为今后更好地提高患者的遵医行为提供参考。

1 对象与方法

1.1 病例纳入标准入选标准:(1)T2DM患者，诊断时年龄＞30岁;(2)本社区卫生服务中心管辖居民，且居住半年以上，并自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准:(1)在辖区居住流动性大、不易定期随访者;(2)严重活动障碍，定期到社区随访有困难者;(3)依从性差者:因工作特殊、脑功能减退或中重度痴呆者;(4)长期口服糖皮质激素者;(5)丙氨酸氨基转移酶(ALT)高于参考值的2.5倍而不能用脂肪肝解释者;(6)有严重的肾功能不全(血肌酐＞200 μmol/L)者;(7)中、重度精神分裂症者;(8)正在参加其他临床试验者;(9)研究医生认为不宜参加本研究者。

1.2 研究对象2011年10—11月按照上述病例纳入标准，通过随机抽样的方式选取了T2DM患者160例。

1.3 方法(1)召集参加本研究的全体医师进行培训，统一认识和方法，采用现况调查的方法，在研究中严格质量控制:①调查工具是根据研究目的自行编制的问卷，在使用前以专家咨询的方式对问卷进行效度的评估;②所有调查员经过统一培训;③在三里屯社区卫生服务中心对20例患者进行了2次预试验，测得调查问卷的信度值为0.75，该问卷具有可信性;④采用双份录入。(2)调查内容包括:年龄、性别、职业、文化程度、管理形式等。(3)对患者进行相关的躯体检查，测量血压、体质量、身高、腰围等。空腹取血测量血糖、血脂〔总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)〕、糖化血红蛋白(HbA1c)等。快速血糖测量餐后2 h血糖(2 hPG)。(4)对影响患者遵医嘱服药的因素进行Logistic回归分析，赋值方法如下:遵医嘱服药分为3组，0=不能做到遵医嘱服药，1=遵医嘱服药＜6个月，2=遵医嘱服药≥6个月;患者性别，1=男，2=女;患者职业分为4组，1=工人，2=干部，3=退(离)休，4=无业;婚姻状况分为4组，1=未婚，2=已婚，3=离异，4=丧偶;文化程度分为6组，1=文盲，2=小学，3=初中，4=高中或中专，5=大专，6=大本及以上;家庭人均月收入:1为＜500元，2=500～1 000元，3=1 001～2 000元，4=＞2 000元;是否享受医疗保险，0=否，1=是;有无并发症，0=无，1=是;患者管理形式:0=一般管理组(要求患者每年至少门诊随诊1次，由患者自行就诊)，1=强化管理组(要求患者每月门诊随诊1次，由全科医师进行综合管理)，2=强化管理并有家庭保健员参与组(在强化管理的基础上，对其家庭选取1名家庭成员参与患者的管理)。

1.4 统计学方法所有数据经复核检查后在Epidata 3.0软件下建立数据库，采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计量资料用(±s)进行统计描述，多组间比较采用方差分析，P＜0.05时再用LSD法进行组间两两比较。计数资料用百分率进行统计描述，采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者的人口学特征本研究共发放160份问卷，回收有效问卷151份，收回率为94.4%。患者平均年龄为(70.5±8.7)岁;其中男51例(33.8%)，女100例(66.2%)。按照遵医嘱服药的不同，将患者分为3组:遵医嘱服药≥6个月组(A组，123例，占81.46%)、遵医嘱服药＜6个月组(B组，11例，占7.28%)、不能做到遵医嘱服药组(C组，17例，占11.26%)，3组患者平均年龄、性别构成、职业、婚姻状况、家庭人均月收入、是否享受医疗保险、是否患有并发症比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);而3组患者在文化程度、管理形式上差异有统计学意义(P＜0.01)，其中A组患者的文化程度与B、C组比较，A、B组患者的管理形式与C组比较，差异均有统计学意义(P＜0.01，见表1、2)。

表1 不同遵医嘱服药组的T2DM患者人口学特征比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of demographical characters among the three groups of T2DM patients

表2 不同遵医嘱服药组的T2DM患者文化程度、管理形式组间两两比较结果Table 2 Comparison of education and management style between the threegroups of T2DM patients

2.2 不同遵医嘱服药组患者实验室检查指标比较A、B、C 3组患者体质指数、腰围及TG、TC、HDL、血尿素氮、血肌酐水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);而3组患者空腹血糖、HbA1c、LDL水平比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);其中A组患者空腹血糖、HbA1c、LDL水平与C组比较，B组HbA1c水平与C组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表3、4)。

表3 不同遵医嘱服药组的T2DM患者实验室检查指标比较(±s)Table 3 Comparison of observed indexes among the three groups of T2DM patients

组别例数体质指数(kg/m2)(cm)空腹血糖(mmol/L)HbA1c(%)TG(mmol/L)腰围TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)血尿素氮(μmol/L)血肌酐(μmol/L)A组12325.0±3.287.7±10.66.9±1.26.4±1.01.79±0.914.87±0.721.35±0.252.71±0.916.3±1.467±17 B组1123.5±2.583.2±7.07.1±1.86.4±1.21.73±0.624.83±1.221.21±0.163.08±0.525.6±1.363±6 C组1724.4±3.785.2±7.07.7±1.17.4±0.62.44±2.035.14±0.631.29±0.203.21±0.596.5±1.375±23 F 51.6302.018 P值0.2930.2600.0330.0010.0620.3570.1380.04值1.2391.3593.4827.6782.8281.0372.0093.18 40.2000.137

表4 不同遵医嘱服药组的T2DM患者空腹血糖、HbA1c、LDL水平组间两两比较结果(P值)Table 4 Comparison of fasting blood glucose，HbA1cand LDL between the three groups of T2DM patients

2.3 Logistic逐步回归结果以遵医嘱服药作为因变量，以年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入、是否享受医疗保险、是否患有并发症、管理形式作为自变量，将不能做到遵医嘱服药作为因变量中的参考类别，进行多分类Logistic回归分析。结果显示，年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入、是否享受医疗保险、是否患有并发症与遵医嘱服药不存在独立相关性。在A组中，相对于一般管理，用强化管理合并家庭保健员这种方式管理的糖尿病患者更容易形成良好的遵医行为，遵医嘱服药≥6个月，优势比(odds ratio，OR)＞2(P＜0.01)。强化管理并有家庭保健员参与这种方式管理的患者做到遵医嘱服药≥6个月是一般管理的15.249倍〔系数=2.724，标准误=0.952，Wald χ2=8.183，P=0.004，OR=15.249，95%CI(2.358，98.616)〕。

3 讨论

3.1 遵医嘱服药是糖尿病药物治疗中的重要一环［2］。药物依从性不强很可能引起患者血糖持续升高或者频发低血糖，以致产生严重的并发症［3］。本组151例患者中，遵医嘱服药≥6个月的患者占81.46%，可以认为社区卫生服务中心目前管理的大部分患者在遵医嘱服药这一自我管理行为中执行得尚可;但仍有7.28%和11.26%的患者在遵医嘱服药这项执行得欠缺。

3.2 本研究对151例社区卫生服务中心T2DM患者进行调查，发现不同遵医嘱服药的患者在人口学特征方面如文化程度、管理形式上有显著差异。说明患者的文化程度高低和医务人员对其管理方式的不同可以对遵医嘱服药的情况产生影响。所以加强社区卫生服务中心慢性病管理工作，根据患者的文化程度有针对性地加强管理，对改善遵医嘱服药情况有着深远的意义。

3.3 在实验室检测指标中，患者的空腹血糖、HbA1c、LDL水平间有显著差异;其中不能做到遵医嘱服药的患者HbA1c水平显著高于遵医嘱服药≥或＜6个月的患者。HbA1c能反映近2～3个月平均血糖水平，是糖尿病监测和诊断的重要指标。故可以看出是否能遵医嘱服药对控制患者的血糖水平，进而控制和改善患者的病情，预防并发症的发生具有决定性意义。

3.4 多分类Logistic回归分析用于研究多分类因变量与影响因素之间的关系［4－5］。在许多事件中并不只是“有与无”、“是与否”等二分类变量类型，还存在多分类变量类型。对遵医嘱服药这一行为，可分为不能做到遵医嘱服药、遵医嘱服药＜6个月、遵医嘱服药≥6个月3种情况，对此多分类的因变量，应采用多分类Logistic回归分析其与影响因素间的关系。本研究结果显示，对T2DM患者的管理方式不同是遵医嘱服药情况不同的直接影响因素，社区强化管理再加上其本人或者家属中是社区卫生服务中心培养的家庭保健员，有家庭成员的共同参与这种管理方式对遵医嘱服药这一行为有着明显的优势。

3.5 在社区对糖尿病患者中长期管理时，应该对患者从粗放型管理转变为精细型管理［6］。社区医务人员应加强对患者本人及其家庭的管理，并且在管理内容上要加强患者及其家属对遵医嘱服药乃至遵医行为的认识，帮助T2DM患者建立正确的健康理念。只有这样才能提高T2DM患者的生命质量，节约医疗资源。

Analysis of Medication Adherence and Influencing Factors among Type 2 Diabetes Mellitus Patients in Community

YANG Ying，CHEN Hong－wei，CUI Xue－li，et al.Sanlitun Community Health Service Center，Chaoyang District，Beijing 100027，China

ObjectiveTo investigate the influencing factors of medication adherence among type 2 diabetes mellitus(T2DM)patients in outpatient department of community in order to provide reference for the improvement of medication adherence among the patients.Methods160 T2DM patients managed by the Sanlitun Community Health Service Center for more than one year were randomly selected.The subjects were surveyed with questionnaires(including age，sex，occupation，education and management style)by specially trained physicians.Results160 questionnaires were distributed and 151 questionnaires were returned with a return rate of 94.4%.123 cases(group A)followed the doctor's advice for more than six months，11 cases(group B)followed the doctor's advice for less than six months and 17 cases(group C)didn't follow the doctor's advice.(1)The difference in education and management style among the three groups showed statistically significant differences(P＜0.01)．Group A showed statistically significant difference in education compared with group B and group C，and group C also showed statistically significant difference in management style compared with group A and group B(P＜0.05).(2)The fasting blood glucose，glycosylated hemoglobin and low－density lipoprotein of the three groups patients showed statistically significant differences(P＜0.05).The three indexes of group A all showed statistically significant differences compared with those of the group C，and the glycosylated hemoglobin of group B showed statistically significant difference compared with group C(P＜0.05).(3)Logistic regression analysis showed that in group A，the odds ratio(OR)was＞2 among patients who followed the doctor's advice for more than six months and were given strengthened management and looked after by family health workers(P＜0.01)．ConclusionThe following of doctor's advice on medication is associated with the management style given to patients by the medical personnel among T2DM patients in community.Therefore，the enhancement of management on T2DM patients is the key to have the patients follow doctor's advice.

Diabetes mellitus，type 2;Self administration;Community health services;Management mode

R 587.1

1007－9572(2012)11－3906－04

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.113

100027北京市朝阳区三里屯社区卫生服务中心

杨颖，100027北京市朝阳区三里屯社区卫生服务中心;E－mail:sunnyyangying@126.com

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