13例原发性甲状腺淋巴瘤的临床分析

宋 扬，刘 华，卢满存

(河北医科大学附属唐山市工人医院耳鼻喉科 063000)

原发性甲状腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma,PTL)是起源于甲状腺内淋巴细胞的恶性肿瘤，临床较为罕见，占所有甲状腺恶性肿瘤的0.6％～5.0％，占所有淋巴瘤的1.0％左右[1]。临床上PTL患者常先就诊于外科，因此对于外科医生来说，如何正确认识外科手术在PTL诊治中的地位是一个很重要的问题。笔者回顾性分析了本院收治的13例PTL患者，并复习国内外相关文献，总结这方面的诊治经验。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院1990年1月至2010年12月病理证实的PTL患者13例。其中男4例，女9例，年龄40～77岁，平均65岁，中位68岁。所有患者均因迅速增大的颈前包块就诊，其中伴有吞咽不畅5例，憋气感4例，声音嘶哑4例，肿物疼痛4例，饮水呛咳1例，另有4名患者除颈部肿物外，无任何不适。按照Ann Arbor分期，其中ⅠE期5例，ⅡE期8例。按照2008年WHO淋巴瘤分类标准进行分类，其中弥漫大B细胞型淋巴瘤9例，黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤3例，Burkitt淋巴瘤1例。除1例为外院活检后来本院行放化疗外，其余12例均为本院初治患者。术前行颈部B超检查9例次，行颈部CT检查8例，发现双侧均有结节者6例，右侧结节6例，左侧结节1例，平均肿瘤最大径6 cm(2～9 cm)。行甲状腺同位素扫描(ECT)2例，1例描述为“冷结节”，另1例仅发现甲状腺增大，形态失常，未发现明显结节。行细针穿刺细胞学(FNAC)检查5例，其中2例考虑为淋巴瘤(1例行穿刺物免疫组化检查后确诊)，另外3例穿刺无法诊断或发现炎性细胞(1例行穿刺物免疫组化检查后仍无法确诊)。10例患者术前行甲状腺功能测定，其中3例患者提示甲状腺功能减退(T3、T4降低，TSH升高)，2例患者TSH不同程度升高，其余5例患者甲状腺功能检查均正常。这10例患者中，6例还行甲状腺相关抗体检查，3例发现抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和抗甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)明显升高。

1.2方法 所有患者均行手术，有12例患者进一步行全身化疗，其中CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松联合治疗)7例，R-CHOP方案(CHOP联合利妥昔单克隆抗体)5例。化疗患者中有8例接受放疗，平均放疗剂量47.1 Gy。另外1例患者仅手术切除肿瘤而不愿意接受进一步治疗。标本术中送冰冻切片，术后石蜡切片联合免疫组化进行诊断。

1.3统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，以Kaplan-Meier法计算全部患者的整体生存率及无瘤生存率，对于因其他疾病死亡的患者计入删失病例。因病例数较少，其余资料仅进行描述性分析。

2 结 果

2.1病理结果 手术治疗的12名患者均常规送术中冰冻检查，其中4例为甲状腺炎，4例为不除外淋巴瘤，2例为分化差的恶性肿瘤，2例考虑为淋巴瘤，均建议待术后免疫组化进一步证实及分型。术后常规行病理检查，均确诊为淋巴瘤，其中5例患者还发现伴有桥本氏甲状腺炎。所有患者均进一步行免疫组化检查进行组织学分型，最终确诊弥漫大B细胞型淋巴瘤9例，黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤3例，Burkitt淋巴瘤1例，见表1。

表1 13例PTL患者的临床资料

-：表示无数据。

2.2生存率 所有患者均获随访，平均随访时间为50个月，中位随访时间为30个月(10～125个月)。随访期间5例死亡，1例单纯手术治疗的患者术后10个月死亡；接受手术联合化疗的患者中有2例随访期间死亡，1例死于淋巴瘤进展，另1例死于肺第二原发癌，生存期分别为30、62个月；接受手术联合化疗及放疗的患者中2例随访期间死亡，均死于淋巴瘤进展，生存期分别为15、28个月。死亡患者中，包括弥漫大B细胞型淋巴瘤3例，黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤1例，Burkitt淋巴瘤1例。其余8例尚生存的患者中，3例患者出现纵膈或颈部淋巴结转移一直定期行化疗，另外5名患者治疗计划完成后定期随访肿瘤无进展。全部患者3年整体生存率为66.1％，3年无进展生存率为58.7％。

3 讨 论

PTL是指原发于甲状腺的结外淋巴瘤，以该部位肿瘤为主要表现而就诊，可有或无区域性淋巴结受累，一般仅包括Ann Arbor分期的ⅠE期或ⅡE期[2]。本病较罕见，其发病原因不明，可能与病毒感染或免疫缺陷有关。临床发现PTL常合并桥本氏甲状腺炎，因此很多学者认为其病因可能是由于慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本氏病激活B淋巴细胞分泌自身抗体，导致甲状腺的淋巴组织增生，继而发生恶变的结果[3-4]。Derringer等[4]报道PTL合并桥本氏甲状腺炎的发生率可高达93％，而Watanabe等[3]发现桥本氏甲状腺炎患者PTL的发病率是健康人群的近10倍。本组资料中，PTL患者中合并有桥本氏甲状腺炎占38.5％(5/13)。PTL多见于中老年女性，发病年龄多为50～80岁，60～69岁为高发期[5]，本组资料性别及好发年龄与以往文献报道相符。

PTL是一种异质性疾病，其病理类型绝大多数为B细胞来源的非霍奇金氏淋巴瘤。在组织学分型里，最常见的为弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，其次为黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤(MALT)，其他组织学类型如Burkitt淋巴瘤、浆细胞瘤、霍奇金淋巴瘤均有报道，但相对少见[6]。各种组织学类型中，MALT恶性程度较低，而DLBCL恶性程度较高。

PTL典型临床表现为短期内迅速增大的颈部包块，这对临床诊断有很重要的提示作用，因为甲状腺乳头状癌或滤泡状癌大多生长缓慢。由于肿物较大，可压迫气管、食管及喉返、喉上神经出现相应症状。

PTL术前确诊困难，超声、CT及同位素扫描均缺乏特异性表现，难以与甲状腺其他恶性肿瘤尤其是甲状腺未分化癌鉴别。有文献认为FNAC检查对于PTL有较高的诊断价值[7]，本组病例中有5例术前曾行FNAC，仅2例提示发现癌细胞，其余无法诊断或误诊为甲状腺炎，准确性为40％(2/5)。笔者认为PTL常合并有甲状腺炎，FNAC所能获得的组织量较少，如穿刺部位不理想，容易误诊或漏诊；即使FNAC成功穿刺到肿瘤主体，仅依靠细胞学检查难以进行组织学分型，对穿刺组织行免疫组化验查有助于组织学分型，但也常因为样本量不够造成诊断困难，因此FNAC检查仅能对PTL的诊断起到提示作用。甲状腺肿瘤常需要行术中快速冰冻检查，但依靠冰冻诊断淋巴瘤常较为困难，本组中初治病例均常规行术中冰冻，仅4例诊断或怀疑为淋巴瘤，其他诊断为甲状腺炎或分化差的癌，准确性为33.3％(4/12)。因此，如怀疑PTL，手术活检联合术后常规病理及免疫组化检查是明确诊断的最佳方法。

对PTL的治疗需采用手术、化疗、放疗相结合的综合治疗，目前大多数学者认为手术的作用主要是缓解压迫及明确诊断[8-9]。对于伴有严重呼吸、吞咽困难症状的患者，可以手术切除大部分肿瘤以缓解压迫；对于无明显压迫症状的患者，需要严格限制手术范围。一味地扩大手术范围并不能延长患者生存期，只会增加手术风险与并发症。因此，如果术中发现肿瘤质地较脆，或切面实性灰白呈鱼肉样，或肿瘤侵犯广泛而基本无正常的甲状腺组织时，手术医师需要结合术前检查及术中冰冻报告考虑到甲状腺淋巴瘤的可能，不应盲目地扩大手术范围以求切尽肿瘤。

PTL主要为非霍奇金氏B细胞淋巴瘤，具有高度的放射敏感性和化疗敏感性，因此放化疗是PTL的主要治疗手段。对于局限于颈部及纵隔的病变，可以采用放疗，首次放疗照射野主要包括全颈，甲状腺区、双侧锁骨上下区或上纵隔。CHOP是经典的化疗方案，平均周期为6个疗程。对于CD20阳性的患者，还可以加用分子靶向药物美罗华(利妥昔单克隆抗体)，该药联合CHOP方案对于初治、化疗抵抗或复发的患者均可以获得较好的疗效[8]。长期化疗的患者，需要警惕第二原发癌的出现，国外研究发现淋巴瘤接受化疗是导致上呼吸消化道第二原发癌的危险因素[9]，本研究中有1例接受化疗的患者死于肺第二原发癌。

PTL接受治疗后总的生存率约35％～79％[4]，研究发现其预后受多因素影响，包括肿瘤的分期、病理类型、恶性程度、血管侵犯、病变超出甲状腺与否、上纵隔是否受侵以及治疗方式。

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[5]马永群，曹志伟，石胜利.ⅠE和ⅡE期原发性甲状腺非霍奇金淋巴瘤临床预后分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(4):272-276.

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