护理风险管理在糖尿病合并恶性肿瘤患者化疗中的效果观察*

徐灵莉,邓本敏,唐 玲,李真华

(重庆市肿瘤研究所内科 400030)

风险管理指对现有和潜在风险的识别、评价和处理，有组织、有系统地以减少风险事件的发生，使风险事件对患者和医院的危害及经济，以最低成本实现最大安全保护的科学管理方法[1]。随着人们生活水平的提高及生活方式的改变，恶性肿瘤及糖尿病(DM)的发病率逐年升高[2]，DM合并恶性肿瘤的患者也日渐增多，二者并存时，互相作用，加重病情，严重影响患者生活质量[3]。化疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，但化疗药物对胰腺的损伤，造成胰岛素分泌减少，加重糖代谢紊乱，增加了并发症发生的风险，严重者甚至可引起患者死亡。有报道化疗期间并发DM酮症酸中毒的病死率可达5％[4]。为保障患者的治疗、护理工作的顺利进行，2011年2月起本所对此类患者化疗期间各个护理环节的进行风险评估，对高危风险因素进行多方位的控制和管理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2010年2月至2011年1月本院收治的87例患者设为对照组(护理风险管理前)；2011年2月至2012年2月收治的109例患者设为观察组(护理风险管理组)，实施规范的风险管理策略。两组DM病程1.0～21.5年，化疗方案均根据病情制定，分别为1～6个周期，平均2～5个周期，DM的治疗化疗前后均使用降糖药物和饮食控制，其中对照组27例、观察组32例使用胰岛素治疗。两组患者在年龄、性别、病情、血糖控制达标等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 对照组按常规实施化疗方案、进行化疗和DM知识宣教，出现化疗风险时予以对症处理；观察组在原有常规工作的基础上，进行化疗期间的护理风险管理策略，方法如下。

1.2.1管理环节风险控制

1.2.1.1提高管理者的风险意识 作为管理者能够识别此类患者化疗期间的风险，能对其进行分析，判断出不同患者在不同时期，所面临的不同风险，有的放矢地进行风险控制与管理，最大限度地降低或避免护理风险的发生[5-6]。

1.2.1.2建立风险管理流程 组织科室人员讨论和制定DM合并恶性肿瘤的化疗风险管理流程，即风险识别 → 风险评估→ 风险分析 → 策略实施 → 效果评价，以形成规范，提高管理效率。

1.2.1.3实行分层风险管理模式 采取“护士长-责任组长-责任护士”的三级分层管理模式，以保障患者的安全。责任护士正确评估患者恶性肿瘤的种类、目前血糖控制情况、化疗方案，以及患者掌握化疗、DM及肿瘤疾病知识情况等，对存在的风险因素进行分析，采取相应的管理策略。责任组长对责任护士的工作进行检查指导，督促措施的落实，参加高危患者的护理。护士长进行全面的质量控制与风险管理。

1.2.2护理人员环节的风险教育 不但加强肿瘤化疗专科知识培训，让护士掌握化疗基本知识，正确使用化疗药物，知晓静脉化疗可能出现药物渗漏、静脉置管可能出现感染和血栓等风险；还加强了DM专科知识的培训，让护士掌握DM的饮食指导、运动注意事项、药物相关知识、胰岛素的正确使用等方法和重要性，学会识别与处理DM的急性并发症；更重要的是要加强DM合并恶性肿瘤时化疗期间的风险识别、分析处理能力的培训，鼓励全员参与管理。

1.2.3患者环节的风险管理

1.2.3.1鼓励患者参与风险管理 国际DM联盟(IDF)提出了DM综合治疗法，以DM教育为核心[7]。DM教育在DM合并恶性肿瘤患者化疗前后则更显得重要，医护人员应告诉患者及家属注意饮食的规律、合理的进食时间、品种及数量；胰岛素使用的注意事项；血糖监测的重要性；如何预防并发症及感染等。教会患者识别发生低血糖反应、DM并发症风险时可能出现症状和体征，及时通知医护人员。条件允许可参加本院的DM健康俱乐部，定期学习DM相关知识，并提供患者之间交流平台。为患者提供优质服务的同时，让患者与家属共同承担护理风险严格履行患者/家属告知与签约制度。

1.2.3.2加强高危患者的风险控制与管理 (1)易患DM患者：对高龄、葡萄糖耐量异常、原化疗方案血糖异常升高、肿瘤肝肾转移或肝肾功能异常、使用糖皮质激素等的高危患者，化疗期间应注意监测血糖变化，出现异常时，能及时采取干预措施；(2)已合并DM患者：对血糖控制不佳、治疗依从性差、使用影响血糖的化疗及非化疗药物、消化道反应明显、使用胰岛素、饮食规律紊乱等高危患者，警惕化疗期间出现低血糖、高血糖及DM急症等，加强患者DM知识的宣教及措施的落实；(3)使用高危药物患者：化疗方案中含有影响血糖代谢的高危药物，需要重点监测患者血糖的变化；使用引起周围神经病变的化疗药物，重点观察患者肢端的感觉有无异常，避免接触过冷、过热及尖锐的物品，保持皮肤清洁，避免受伤，注意保暖(避免使用热水袋)，穿宽松柔软的鞋袜等；鼓励患者适度活动，预防DM足的发生；(4)使用强刺激性药物患者：建立静脉化疗管理规范，选择合适的静脉血管及通路器材，切实落实钢针零容忍、非刺激性药物使用套管针且当日穿刺当日拔针、刺激性药物使用深静脉通路输注，加强巡视和观察，预防药物外渗。行深静脉置管患者注意预防、观察有无导管相关性感染或血栓形成。

1.2.3.3重视患者的心理干预 护理人员正确识别和阻断负性情绪，避免负性情绪对疾病康复及治疗效果的影响。本院成立了心理指导小组：由专业心理医师、社会工作者和医护人员构成，从各自专业角度对患者进行评估和干预，心理评估表按照美国霍普金斯大学James Zabora领导小组制定的心理痛苦温度计(DT)进行评估。心理、病情变化时随时评估，并记录在心理状态动态评估表上，把心理因素风险降至最低。

1.2.3.4科学实施饮食管理 化疗期间营养支持和对症治疗是必不可少的，积极进行止吐治疗，使患者尽可能地经口摄入营养。食品应多样化、均衡饮食，如患者进食明显受影响，可给予静脉营养，遵医嘱调整葡萄糖与胰岛素比例。根据各项生化检查指标和患者原有的饮食习惯,制订出切实可行的个体化饮食方案以尽量避免因饮食诱发DM及其严重并发症的可能。

1.2.4化疗环节的风险评估和处理

1.2.4.1化疗前 评估患者血糖控制情况、以往化疗方案对血糖的影响及采取的治疗方法；患者对化疗知识、DM及肿瘤相关宣教知识掌握的程度；制定风险管理策略、积极有效控制血糖是化疗顺利进行的重要保证。

1.2.4.2化疗中 加强巡视，观察化疗药物对血糖的影响；注意患者消化道反应的情况，评估患者进食情况。严密监测血糖波动情况，遵医嘱调整控制血糖的方案，避免发生较大血糖波动等。

1.2.4.3化疗后 监测血糖、血常规及肝肾功能。出现白细胞减少时，加强感染防护措施；贫血患者注意安全宣教、避免跌倒；血小板减少的患者，预防出血，重点嘱患者保持情绪稳定、保持大便通畅，避免引起颅内压骤然升高，引起脑血管出血的危险。肝肾功能异常时注意预防低血糖反应。化疗后5 d内，尤其是化疗后即刻最易发生糖代谢紊乱，应注意监测血糖，以防发生酮症酸中毒等严重并发症。对严重骨髓抑制、需要防消极行为的患者，在病员一览表上作好显著的标记,使全科护士能够一目了然，有重点地进行预见性的观察与护理。

1.3观察指标 以两组化疗期间DM急性并发症、化疗药物外渗和患者满意度作为评价指标。

1.4统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实施护理风险管理后，DM合并恶性肿瘤化疗患者的DM急性并发症发生情况、化疗药物外渗明显低于未实施风险护理管理的患者；患者满意度明显高于未实施风险护理管理的患者，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 实验组与对照组效果评价

3 讨 论

据统计，DM合并恶性肿瘤患者的5年生存率仅为30％，而非DM恶性肿瘤患者可达50％以上[8]。因此，良好的血糖控制是提高DM合并恶性肿瘤患者生存率、减少化疗期间并发症的重要手段之一，由此可见，加强此类患者的护理风险管理尤为重要。

本研究通过从管理环节、护理人员环节、患者环节、化疗前中后环节、饮食控制和心理评估等多方面加强风险管理和风险控制，对照组DM急性并发症发生13例，其中：低血糖10例，酮症酸中毒2例、高渗性非酮症酸中毒1例；3例患者因DM急性并发症而中断或推迟化疗方案；观察组的血糖控制良好，化疗期间DM的急性并发症发生率由14.94％下降到4.58％，且并发症的病情严重程度明显降低，观察组5例均为2.1～3.9mmol/L的低血糖反应，因及时发现，及时得到纠正处理，没有患者因DM急性并发症而中断或推迟化疗方案；通过加强化疗前的评估、化疗中的巡视、化疗后的监管，以及认真落实静脉化疗管理规范，观察组患者无1例药物外渗和意外事件发生，而对照组发生3例；通过提高管理人员的风险意识、加强护理人员的风险教育、建立风险管理流程及改进管理模式等，为患者提供了安全、优质的护理，得到了患者及家属的好评，患者满意度由93.7％上升到99.1％。故加强DM合并恶性肿瘤患者的各环节的风险管理不仅可以提高护理质量，保障护理安全，还可调动患者的主观能动性，积极参与风险管理，促进护理关系，具有较好的临床意义和应用价值，值得推广使用。但护理风险管理要以护理质量持续改进做保障，需要全科护士的参与，应做到善于分析、识别、处理DM合并恶性肿瘤患者化疗期间可能出现的各类风险问题、发挥每位护理人员的积极性及聪明才智，不断完善、改进各项工作制度及流程；还必须对护士进行层级培训，不断提高护士专科知识水平及

操作技能，以提高护理专科护理质量来防范护理风险才是关键。

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