浅谈医院病案信息管理

谷云云

（黑龙江省伊春市乌伊岭职工医院，黑龙江 伊春 153000）

随着医院管理的迅猛发展，对病案管理工作重要性的认识已经提升到了新的高度，对病案管理人员的素质要求也相应提高。由此可见,搞好病案管理是医院管理工作的重要一环。

1 充分认识病案信息管理的作用

病案信息是医院档案信息的重要组成部分，是现代医院正常运转的工作基础。随着国家《医疗事故处理条例》的颁布，病案工作以引起各级各类医院的普遍重视，病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。

1.1 病历档案是医院管理的信息库。病历档案是记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，同时它也记录着医院的发展过程;记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发展，不断解决临床医学中的各种疑难病症;又记载着新出现的各种疾病，手术操作情况等;使真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，同时，也是医院管理中的重要信息资料，是进行科学管理和医师考核的重要依据，也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。

1.2 病案档案是医院临床教研工作的活教材。一份内容完整的病历档案，是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据，病人的病情存在许多相似或相近的症状，特别是一些疑难杂症，这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析，综合分析病情，才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案，使诊治更加合理，疗效更加明显，从而进一步提高医疗质量和医疗水平。因为病案信息资料是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结。所以病案除了用作病案的诊断治疗参考，教学示范科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料。尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据。从而使论文数据的可靠性大大提高。

1.3 病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。病案档案可以为医疗保险提供真实的信息。是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面。它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时，必须根据病历档案来做检查分析，才能推断出责任之所在。

2 强化病案的管理力度

2.1 增强法律意识

2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中的若干规定，明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之 。提高医护人员对病案管理的法律意识，随着医疗体制的改革及医疗保险的实施，特别是《医疗事故处理条例》的出台，病案中记录的原始信息，如患者的既往史、现病史、诊断、各种检查报告单，用药情况等等，这些内容都将成为保险公司核保，理赔，公、检、法判明法律，伤残鉴定、事故、肇事、医疗纠纷及计划生育等方面的原始证明，提高病案管理工作的质量，逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化、适应法律法规的要求，避免医疗纠纷，开发利用信息资源，积极医院临床医疗、教学、科研服务，是摆在医院管理者、信息科研人员、医护人员面前应该重视的问题之一。现代的病案是一种重要的举证依据，它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性，只有按照病案书写规范记录，在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时，病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以，要加强法律法规的学习，不断增强自我保护意识，提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。

2.2 加强病案管理

病历资料浩繁复杂，既有一般的诊治记录、检验报告，也有手术治疗过程中的记录，病案资料能不能及时的收集、整理、归档，直接影响病案管理的正常运行，所以档案管理人员要采取主动的方法，采取多种形式收集病历档案，确保病历档案的完整性；要认真鉴定整理档案资料，区分不同情况，编排案卷，做到分类清楚，组卷合理，条目规范，确保档案资料的真实性和准确性；加强病案信息环节质量管理，病历书写质量的优劣，直接影响病案信息质量和信息的利用效果，要进一步发挥职能作用，加大经常性的检查力度，提高病历书写质量，确保病历书写规范、完整、准确，以便病案信息的有效利用。要建立档案利用管理制度，包括登记制度、阅览制度、外借制度等，应根据不同的借阅利用对象，实行不同的利用制度。建立完善的病案管理人员工作职责，用制度规范行为，加强病案管理，防范医疗风险，确保病案管理工作的正常运行。

2.3 强化病案管理者的培训，提高病案管理人员的业务素质

随着医疗卫生事业的不断发展和医院管理工作的进一步完善，作为病案的管理者，人员的素质高低直接影响着病案管理工作的提高和发展，为了能使我国病案管理有质的飞跃，就必须大力发展病案管理者的正规教育及继续教育。要积极参加病案管理学习班，不断接受在职教育增长新知识，提高业务素质和自身修养，开展疑难病历编码的讨论，不断提高病案管理水平。要采取多种形式，不断提高病案管理人员的综合素质，才能使病案科学化合规范化。病案管理人员只有与时俱进，不断完善自己，才能更好的为社会服务，体现其不可替代的价值。卫生行政部门及各级医疗单位充分重视病案管理，完善医院管理制度。给从业人员更好的工作环境和发展空间。充分调动病案管理者的积极性，才能更好地为临床科研工作服务。

2.4 更新管理人员的知识是提高病案管理质量的关键

病案管理是一门涉及学科的边缘学科，而不是简单的保管、装订，它必须采取一系列的科学方法对病案的各种医疗信息资料进行处理，如收集、整理、质控、分类、登记，进行ICD编码、索引、输入、归档，编制病案索引，可使病案的利用更加方便，索引是以各方面检出的目的不同而异。病案索引最低限度要有《姓名索引》、《疾病索引》、《手术索引》。为了方便利用病案者在短时间内检索病案，只有从各个角度编制多种索引，才能更好地发挥病案的作用，避免使病案成为一堆废纸。才能保证满足医疗临床、科教的需要。因此，病案管理人员必须具备医学基础知识、国际疾病分类编码知识和档案管理知识，随着医学科学的发展，病案管理人员必须通过各种形式培训等途径，不断提高本专业管理水平和工作能力，只有这样才能更好地做好本职工作。

3 加强病案借阅制度管理

首先要建立一套完整的病案借阅制度。对于院外人员，由医教科负责受理复印或复制病历资料的申请。医教科核准、申请人按照要求提供有关证明材料，签字后由病案室人员核对，登记后予以办理。复印或者复制病案资料经申请人核对无误后，医教科加盖公章。对于院内医务人员，病案室要严格管理出院病历，采取各种措施杜绝任何人涂改、伪造、隐藏、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因教学、科研需要查阅病历的，需经医教科同意签字后方可查阅、阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。本院医师借阅病案，经医教科同意签字后，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得更改病案上的所有内容，否则，应给予行政处理或负法律责任。强调本院工作人员不得为院外人员代借病案。实习、进修医生不得借阅病历以免病历流失，造成不必要的麻烦。