迟女士的三个问题

　　34岁的迟女士，在一家公司做会计。2年前她喜得贵子，一家人过着幸福的生活。
　　一年前，单位体检的结果却打破了她平静的生活——CT检查报告，她左侧的肾有一个直径约3.5cm的肿物，恶性肿瘤可能性很大（图1、CT检查中显示的肿瘤）。
　　上有老下有小的迟女士，无论在事业上还是家庭中都是顶梁柱，如此年轻就身患绝症，她痛苦万分。
　　她不甘心，四处求医，所得的结论都是一致的：肾恶性肿瘤可能性大，需要切除患侧全部肾脏。
　　迟女士无法接受完全切除患侧肾脏的治疗方案，但是她也不能让恶性肿瘤留在身上肆虐横行。面对这两难的局面，她走投无路，几近绝望。北大医院泌尿外科张骞大夫一篇名为《手术心得——腹腔镜肾部分切除术》的博客文章，使她看到了新的希望，她决定到北大医院泌尿外科就诊，看看自己的病能不能也用 “腹腔镜肾部分切除术”治疗。
　　在门诊，张骞大夫详细地询问了迟女士的病史，对她进行了细致的体格检查，仔细查看了迟女士之前各种血液检查和CT检查结果。
　　
　　面对张大夫，迟女士提出了第一个问题：这么小的肿瘤是否一定要切除？张大夫告诉她，根据目前的CT结果，她的肾肿物属于肾脏恶性肿瘤，万幸的是，现阶段肿瘤尚属早期，可以通过手术切除的方法根治。
　　
　　迟女士的第二个问题是：之前看过的医生也都说必须切除，但是能否考虑保留患肾，采用针对肿瘤的肾脏部分切除的办法？张大夫告诉她，针对现在的情况，具备施行肾部分切除术的条件。
　　肾恶性肿瘤手术方式，依据切除范围，分为根治性肾全切和肾部分切除术两种。早期，限于人们对肾癌的认识，根治性肾切除术甚至扩大范围的根治性肾切除术曾经是肾癌治疗的金标准。这种手术要切除患侧完整肾脏及同侧肾上腺，手术范围较大，病灶清除也较完整，但对患者造成的创伤也较大。随着研究的规范化和大规模临床研究的进行，现在专家普遍认为，对于肿瘤局限于肾脏内，直径小于4cm的早期肾细胞癌和肾血管平滑肌脂肪瘤（俗称肾错构瘤），采用肾部分切除术可以得到与根治性肾切除术同样的效果。同时由于这种手术对肾功能的影响较根治性手术小，患者的远期预后甚至会更好。
　　
　　最后，迟女士又问了第三个问题：之前病友们也有做手术的，但要在腰上开大口子，非常恐怖；听说可以在腰上打小窟窿完成手术，是这样的吗？如果有这种手术，到底哪一种手术方式好？不会因为追求小口子，手术效果打折扣吧。
　　张大夫解释说，手术依据方式不同，分为开放手术和腹腔镜手术。也就是分别对应迟女士所说的开大口子手术和打小窟窿手术。选择何种手术方式，是由患者的肿瘤特点、自身要求以及医生的手术经验、技术共同决定的。肿瘤方面，病变的大小、部位以及病变的性质（良性或者恶性）对术式的选择起到关键作用，其中病变范围较小、部位靠近肾脏外周的良性病变是选择腹腔镜肾部分切除术的最佳条件。但如果条件较困难，那么手术医生的经验和技术将起到关键作用。腹腔镜手术对比传统的开放手术有局部放大，利于精细操作，创口小、恢复快等诸多优点，但腹腔镜手术也因其独特的手术器械，在手术技巧上与开放手术完全不同。腹腔镜手术医生往往需要经过特殊的训练。尤其在遇到紧急情况（如出血）时，依赖医生的经验和技术来进行熟练的操作和及时的处理就显得更加重要。鉴于迟女士现在的情况，张大夫认为用腹腔镜肾部分切除术的方法可以根治她的肾脏恶性肿瘤，效果由于开大口子的开放性传统手术。
　　
　　听了医生全面细致的解答，迟女士心中的各种疑虑一扫而空。张骞大夫主刀，为迟女士施行了腹腔镜左肾部分切除术。
　　
　　手术在全麻下进行。病人呈左侧卧位，于左侧腰部打三个2cm左右的孔，用于放置腹腔镜窥镜及手术器械。建立好必要的操作空间后，张大夫逐步分离患侧肾周脂肪囊，按照术前CT提示的位置，仔细寻找肿瘤。确定肿瘤位置以后，他又小心分离患侧肾动静脉，作好切除肿瘤前的各项准备工作。
　　在前期工作完成以后，真正的挑战开始了！想用肾部分切除法切除肿瘤，首先要暂时夹闭患侧肾动脉，以减少肿瘤切除过程中的出血（图2、肾脏血管的夹闭：图2a为示意图，图2b为实际手术中的夹闭前的肾血管）。而夹闭肾动脉的时间不能超过30分钟，否则会造成肾脏功能的永久性损伤！无创止血钳夹闭的瞬间，计时也同步开始，切除过程很顺利，不到5分钟，肿瘤就从肾脏中完整地切除出来。
　　接下来要进行缝合肾脏创面的操作（图3、肾脏的缝合：图3a为示意图，图3b为实际手术中肿瘤切除后的创面，图3c为实际手术中缝合后的肾脏）。精确的缝合是防止出血、漏尿等并发症的关键。随着时间一分一秒地飞逝，张大夫从容不迫地完成了肾脏创面的缝合。打开无创血管钳，计时器最终定格在24分33秒。复查手术创面，无出血、渗液。取出肿瘤组织（图4、取出的肿瘤组织），缝合皮肤创面，手术顺利结束。
　　
　　术后第2天，迟女士就可以下地活动了，可以开始进食面片汤等半流食。术后第4天，她如同正常人一样出院回家了。她自己都惊讶于腹腔镜手术的伤口微小（图5、皮肤创面：图5a为腹腔镜手术术后皮肤伤口，图5b为开放手术术后皮肤伤口）和恢复速度超快，一再称赞张骞大夫的精湛技艺。
　　
　　术后的半年、一年，迟女士复查均未见肿瘤复发或转移，患侧肾功能亦没有明显减退。迟女士庆幸自己虽然得了肾脏恶性肿瘤，但是还是可以和正常人一样，拥有两个正常的肾脏。
　　（注：图2、图3引自INDERBIR S. G