导致配镜不适的双眼视机能障碍

顾海东 张 伟/文

导致配镜不适的双眼视机能障碍

顾海东1张 伟2/文

双眼视机能障碍包括屈光不正、斜视、弱视、抑制、不等像、旁中心注视、异常视网膜对应、调节功能障碍、集合功能障碍、眼球震颤等。可见，屈光不正仅仅是双眼视机能障碍中的一项。然而，长期以来，验光配镜的重点依然停留在对屈光不正的矫正上，当出现配镜不适时，考虑重点仅局限在屈光度的矫正上，导致该问题无法解决。实际上，如果能够进行有效的双眼视机能检查，找到真正原因，就能有效解决配镜不适。

在双眼视机能障碍中，斜视、不等像和集合功能障碍都易导致配镜不适。在特殊屈光不正中已经讨论过不等像的问题，本文主要对斜视与集合功能异常引起的配镜不适进行阐述。

1 斜视

作为一种常见的双眼视机能障碍类型，斜视有以下几种分类：①按方向分，分为水平斜视（外斜、内斜）、垂直斜视（上斜、下斜）和旋转性斜视；②按可见性分，分为隐性、间歇性和显性斜视；③按其他方法分，还可分为共转性、麻痹性斜视等。不同斜视有不同的视觉表现，会导致不同类型的配镜不适。

1.1 水平外斜

正常情况下，两眼眼轴相互平行。外斜者的两眼眼轴在各眼肌处于松弛状态的静息眼位下时，处于外展状态。外斜视者如果出现复视，称为交叉性复视。为了满足看远时的融像需求，双眼必须产生一定量的集合。这种为了保证双眼注视远距离目标时能够产生融像而动用的集合，称为远融像性集合。如果在眼肌协调运动作用下，双眼始终能够维持远融像眼位、不出现显性外斜特征的为隐性外斜。而眼肌协调运动作用下，时而能够维持融像眼位、时而又不能维持融像眼位、出现明显外斜特征的为间歇性外斜。如果无法通过眼肌的协调运动使双眼处于融像眼位、始终处于明显向外偏斜状态的为显性外斜。对于外斜视患者，要想能够建立双眼单视，视远就必须动用一定量的集合。而近用时集合需求等于处在融像眼位（两眼轴平行时的眼位）状态下瞳距所需的集合需求加上外斜视的总值。例如：某人有10△B I的外斜视，为了维持远融像眼位则需要动用10△B I的远融像性集合，融像眼位测量的瞳距为64mm，而瞳距64mm者33cm距离用眼的集合需求为18.4△B I，则此人33cm距离所需的集合量为远融像性集合值加上集合需求的总值，为28.4△B I。因此，外隐斜或较低值间歇性外斜者远用通常无任何症状，即使有，其远用时的视疲劳程度也不及近用时的严重。中度量值的间歇性外斜视，如果远近都能建立融像，则远用和近用都易出现视疲劳，且近用视疲劳更为严重。较严重的间歇性外斜视者，可能会出现远用视疲劳的问题。近用时由于无法满足近融像需求，两眼不能建立融像关系，为了避免复视或混淆视的发生，大脑会主动抑制一个眼的影像，并且放弃近融像的努力，这样反而使近用时不会出现视疲劳。显性外斜视者由于远近都不能通过眼肌的运动维持融像，则放弃努力。为了避免复视或混淆视的发生，则抑制单眼的影像。因此，显性外斜视者反而不易出现视疲劳。通常外隐斜和间歇性外斜视者，由于始终需要动用内直肌位置远近的集合状态，因此，他们的内直肌非常发达，一旦出现视疲劳，无论远近，只要给予远用棱镜矫正，则舒适度都会大幅度提高。

1.2 水平内斜

内斜视的眼轴也不处于平行状态，由于两眼在各眼肌松弛状态下的静息眼位时处于内转状态，因此两眼的眼轴在眼前交汇。内斜视者如有复视为同向性复视。为了维持远融像眼位，两眼必须产生一定量的散开，称为远融像性散开。由于内斜视者双眼的生理特点使得近距离用眼时双眼容易满足内转的需求，注视远处时则需要动用散开，散开的难度要大于集合，因此，内斜视者的远用疲劳非常普遍。近用的集合需求由于自身的眼位处于内转状态，则近用的实际集合需求等于维持远融像眼位时的瞳距所需的集合需求减去内斜视。例如，某人有10△B O的内隐斜，则此人看远时需要动用远融像性散开，此人融像眼位瞳距为64mm，此时的集合需求为18.4mm，由于此人的自然眼位是内转10△B O的状态，因此集合需求比正常人的正好低10个棱镜度，即8.4△B I的内转即可满足集合需求。因此，不少内斜视者的近用反而比正常人更加持久。然而，如果内斜视值过大，可能看近时也需要动用外展，看远时需要动用更多的散开，因此远近用时都可能导致眼疲劳，甚至出现远用或远近都无法融像。一旦出现无法融像的现象，无论是发生在远用还是近用，由于彻底放弃了融像的努力，为了避免复视和混淆视的发生，反而不会出现视疲劳。

内斜视与外斜视不同，当给予内斜视远用棱镜的光学矫正后，近用集合需求增加，反而出现近用疲劳的现象。因此，内斜视的光学矫正需慎重对待。

1.3 垂直斜视

当两眼眼肌处于松弛状态时，两眼的静息眼位和两眼眼轴一高一低，称为垂直斜视，如有复视则为垂直复视，会导致两眼看到的目标高度不一致。垂直斜视者，为了使两眼观察目标时高度一致，必须朝相反方向进行眼位调整，直至两眼高度一样。双眼的异向运动仅仅出现在水平运动上，在垂直方向上进行异向运动非常困难，因此，垂直斜视的耐受度通常很低，一般认为，最大为1.5△棱镜度。实际上，有人连1△棱镜度都无法耐受。有人对很大的垂直斜视没有任何反应，可能是难以融像导致的抑制使他反而放弃了融像努力。有些垂直斜视可能出现代偿性头位，这类患者的头部始终偏向一边，如果代偿性头位的真实原因没有被发现，可能被误诊为斜颈。

垂直斜位者远近用都可能出现视疲劳。有些人抱怨近距离阅读时间很短也会出现头晕头痛的现象，有些人则表示经常在下午或黄昏时出现头痛头晕的问题，早上起床后则恢复正常。这是由于长时间眼肌运动以保持融像的结果。还有些人只要一用眼立刻出现视疲劳及头晕头痛。此外，垂直复视也是垂直斜位常常出现的视觉症状（如图1）。给予远用棱镜的矫正，远近的用眼舒适度都会大幅度提高。

1.4 旋转性斜视

水平与垂直斜视是围绕眼球的转动中心旋转导致的斜视，特发性旋转性斜视则以眼轴为转动中心旋转而成（如图2），可以看成是以虹膜平面为参照面、以垂直于虹膜平面且穿过瞳孔中心的眼轴为转动中心、围绕眼轴旋转而产生的斜视，其视觉特点如图3所示。

图1

图2

图3

图3中，左图为正常眼看到的实物状态，图中物均垂直于地面。右图景物发生了顺时针倾斜，这正是特发性旋转性斜视者的视觉特征。特发性旋转性斜视有可能单眼发生，也可能双眼同时发生，双眼同时发生的情况较为少见，且双眼发生特发性旋转性斜视、影像也不一定向同方向或发生等量的倾斜。因此，旋转性斜视者两眼的影像很难重叠、整合为单一影像，导致双眼重影或复视的发生，严重者会产生抑制。为了消除轻度特发性旋转性斜视引起的重影，双眼眼肌会通过眼肌的运动尽量维持最佳的视觉状态，因而极易导致视疲劳；中度者会出现复视现象导致配镜不适；严重者则会导致抑制，最终反而没有任何主觉症状。有时候，为了弥补双眼同向、同角度的影像偏斜，头部可能偏向某侧以消除症状，因而形成代偿性头位。不过，目前虽然可以定性定量地检测出特发性旋转性斜视，却无有效解决办法。

在散光的矫正中，斜轴散光以及轴向误矫将导致光学性旋转斜视的发生。这在导致配镜不适的特殊屈光因素中已经提到。由于斜轴导致的光学性旋转性斜视，大脑可以逐步修正。散光轴向误矫则可以通过修正散光轴向以消除症状。

1.5 麻痹性斜视

因眼外肌麻痹引起的斜视称为麻痹性斜视。双眼注视各方向时所表现的斜视角不同，为非共同性斜视。麻痹性斜视可分为先天性与后天性两种。前者为先天性发育异常，后者原因有两个。第一个主要是支配眼外肌的神经发生麻痹的结果，常见于：外伤，如颅底部、眼眶部发生外伤及脑震荡等；炎症，如周围性神经炎、脑及脑膜炎等；脑血管疾病，如脑出血、血栓等；肿瘤，如眼眶或颅内肿瘤；内、外毒素，如病灶感染、酒精、烟草、铅、一氧化碳、腐肉中毒、白喉等；全身病，如突眼性甲状腺肿、糖尿病等。第二个来源于眼外肌的直接损伤及肌源性疾患（如重症肌无力）。

麻痹性斜视的症状有两个。第一，复视。由于复视的困扰，患者可能出现各种不适。屈光不正者在屈光矫正前，由于视力模糊，或两眼视力相差较大，症状不明显或没有症状。配镜后，由于双眼视力的提高，两眼视力趋于平衡，症状暴露出来或比矫正前更为明显。所以，由此引起的不适容易归结于配镜不适，而忽略了自身存在的问题。第二，麻痹性斜视与共转性斜视不同，共转性斜视第一、第二斜视角相同，而麻痹性斜视的第二斜视角大于第一斜视角，即健眼固视时麻痹眼出现的斜视度数大于麻痹眼固视时健眼出现的斜视度。因此，越向麻痹肌作用方向注视时，病眼偏斜越明显，复视也越重；背向麻痹肌作用方向注视时，偏斜及复视逐渐减轻甚至消失。

显然，由于麻痹性斜视各个注视方向上的斜视角不同，往往出现一个方向上的斜视被矫正后、眼睛转动到另外一个位置时又出现复视的情况，因此，很难使用棱镜矫正。

2 集合功能异常

集合功能是指眼睛内转的功能。为异向运动的一个类型，异向运动还有散开。对于正视眼而言，当目标距离发生改变的时候，为了保证双眼始终能够对准目标，双眼视轴能够在视标上形成视轴焦点，双眼就会发生异向运动。当目标距离由远至近的时候眼睛向内转动，产生集合。当目标距离由近至远时，则眼睛向外展开，产生散开。

聚散需求由目标的距离与人眼的瞳距决定。瞳距一定时，目标距离越近，集合需求越大。目标距离一定时，瞳距越大，则集合需求越大。而聚散需求由距离感知性聚散、调节性聚散和融像性聚散共同满足。距离感知性聚散又称为反应性聚散，是大脑对目标距离移动直接的反应，该反应与调节和融像没有直接关系。当目标距离移近，集合增加。当目标距离拉远，散开增加。而调节性聚散是目标距离改变时，调节反应引起的聚散。当目标距离移近，调节增加，集合也相应增加；当目标距离拉远，调节降低，集合也相应降低。而融像性聚散指当近感知性聚散与调节性聚散出现不足与过度的情况后，为了维持近融像而产生的聚散。例如：当近感知性集合与调节性集合不能满足整个集合需求的时候，融像性集合将弥补不足的部分。而当近感知性集合与调节性集合过度时，为了满足近融像需求，则必须动用融像性散开。

实际上，聚散功能异常主要表现在集合运动中，通常表现为近距离用眼困难，而集合过度是导致近用不适的最根本原因。正常情况下，近感知性集合与调节性集合的不足可被融像性集合弥补，因此，一般情况下集合不足不会导致近用疲劳。只有外斜者由于集合需求大于正常人，而3项集合无法满足这样的集合需求，才有可能导致近用疲劳，相应的解决方法是给予远用棱镜矫正。而对于集合过度导致的近用疲劳，无论是近感知性集合过度，还是调节性集合过度，还是两项都过度，为了满足近融像的要求，必须动用散开。但是，散开的困难远大于集合。同时由于调节与集合的联动关系，散开会使调节降低，一方面为了弥补集合过度的缺项，需要动用散开。另一方面，散开导致调节力降低，加上由此导致的调节不足，引起近距离用眼不适。

如果患者为单纯近感知性集合过度，且存在屈光不正，一旦出现近用疲劳，无论是否进行屈光矫正，近用疲劳都会存在。远视者的情况更加明显，因为调节会调动更多的调节性集合，使得原本就过度的集合状态表现得更加严重。而且进行近距离调节检查时，为了弥补近感知性集合过度，必须动用近融像性散开，由此导致调节下降，检测时容易出现调节不足的假象。此时若给予基底向外的棱镜矫正，调节幅度会大幅度上升。此类近用不适者的有效解决方式是：在必要的屈光矫正的状态下，近用给予基底向外的棱镜矫正。

如果患者仅为调节性集合过度，则不同的屈光状态会出现不同的视觉状态。①远视者，远用时动用调节所引起的调节性集合将导致较大量值的内斜视假象。近用时调动的更多调节会引起更加严重的集合过度，因此，这类患者远近用都可能产生视疲劳，近用时更明显。当给予远用屈光矫正后，远用疲劳得以缓解，近用疲劳依然存在，有效的解决方式是：近用给予适当的A D D，降低调节引起的疲劳。②正视眼者，远用时一切正常，近距离用眼时易出现视疲劳，有效的解决方案是给予A D D。有时为了保证调节不被破坏也可以近用时给予一定量基底向外的棱镜矫正，以缓解症状的发生。③近视者，未作屈光矫正前，除了看远不清楚以外，可能不表现出任何问题，一旦给予近视矫正，问题就会暴露出来。遇到这种情况，往往会归咎于矫正眼镜屈光度与验配质量方面，而忽略了患者自身存在的问题。这类患者有些可以直接去掉眼镜看近，有些可以给予适当的下加光。对于青少年，为了避免调节出现问题，可给予近用棱镜矫正。

如果患者是近感知性集合与调节性集合都过度，则可能远近都存在问题，但远用情况要好于近用。由于这类患者的调节性集合同时过度，因此，不同屈光状态也存在不同症状。解决问题的方式方法要根据具体的比例关系和屈光不正的特性来确定是给予棱镜矫正、用下加光处理（ADD）还是综合使用这两种方法。

单纯性的调节性集合过度者，随着年龄的增加调节力下降，存在的问题将会逐渐消失。而同时存在近感知性集合与调节性集合过度者，在调节力随年龄降低的同时，症状也会得到减轻，检查与处理方式也会变得更加单一。

作者单位：1 南京远望视光学研究所2 上海展鑫优视医疗器械有限公司