食管胃静脉曲张出血的治疗进展

卢向东(综述)，张志广(审校)

(天津医科大学第二医院消化内科，天津300211)

食管胃静脉曲张出血(esophagogastric variceal bleeding，EGVB)是指各种原因引起的门静脉高压，导致食管和或胃壁静脉曲张。在压力升高或静脉壁发生损伤时曲张静脉发生破裂出血是失代偿期肝硬化患者的严重并发症，常常危及患者生命，病死率约为20%，再出血率高达50%～80%［1］。因此，EBVB的防治一直是临床关注的课题，其治疗包括食管胃静脉曲张首次出血的一级预防、急性出血的治疗以及防止再出血的二级预防，现就其治疗进展予以综述。

1 EGVB的一级预防

1.1 病因治疗 引起肝硬化的常见病因包括病毒性肝炎、酒精性及药物性肝病等，应重视对其病因的治疗。肝炎病毒是我国肝硬化的主要病原，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，可以预防食管胃静脉曲张的发生，减少EGVB。另外，需重视的是酒精性肝病的干预，我国由酒精所致肝硬化的人数越来越多，逐渐成为严重的医疗及社会问题，必须及早干预，以阻止肝硬化的进展、延缓门静脉高压等并发症的出现［2］。

1.2 门静脉脉高压的干预治疗门静脉高压的干预治疗包括使用药物(β受体阻滞剂)及内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)。

1.2.1 β受体阻滞剂治疗EGVB 不伴有静脉曲张的肝硬化患者EGVB患者不建议使用β受体阻滞剂，因为β受体阻滞剂并不能预防食管胃静脉曲张的发生，同时还可能带来一些相关的不良反应［3］。

出血风险较低的轻、中度静脉曲张患者服用非选择性β受体阻滞剂可以延缓曲张静脉的生长，预防出血的发生［4］。但是，有关这些患者是否治疗以及治疗所获得的长期益处的文献报道较少。因此，这些患者如果使用非选择性β受体阻滞剂预防出血应该定期随访，评估药物治疗带来的益处与风险。

出血风险较大轻度静脉曲张的肝硬化患者EGVB建议使用非选择性β受体阻滞剂预防首次出血［1］。

1.2.2 EVL与非选择性β受体阻滞治疗EGVB的比较 中、重度的静脉曲张患者EGVB选择哪种治疗预防首次出血，不同文献报道并不一致。既可以使用非选择性β受体阻滞剂亦可以选择EVL。一些高质量、随机、对照的 Meta 分析显示［5，6］，两种预防出血治疗方法的疗效、安全性基本相同，患者生存率没有差异。非选择性β受体阻滞剂预防出血的优势在于治疗的无创性、费用低，不需要专门的内镜医师，由于降低了门静脉压力，与之相关的并发症(如门脉高压性胃病出血、腹水、自发性腹膜炎)会相应减少。但使用这些药物亦有缺点，例如，非选择性β受体阻滞剂治疗存在的禁忌证，包括支气管哮喘、窦性心动过缓、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、肝功能Child-Pugh C级、急性出血等。服药期间可能会出现严重的不良反应，如低血压、心动过缓以及呼吸困难等。另外，由于服药后不能耐受导致15%～20%的患者治疗终止或治疗失败。EVL治疗的优点在于内镜检查时就可以进行治疗，不良反应的发生率低。缺点在于这项技术需要专门的内镜医师操作，同时存在与之相关的术后溃疡导致的致命性大出血的潜在危险。对于存在药物治疗禁忌证或治疗期间出现不良反应导致不能耐受以及部分治疗无反应的患者(基础肝静脉压力差降低＜20%，或者未下降到≤12 mm Hg)，EVL可能是一种有效的替代方法，亦可以对这类患者进行新一类药物治疗或者联合其他药物的治疗［7］。

最近的一篇Meta分析比较了预防中重度食管静脉曲张首次出血方面的EVL和β受体阻滞剂两种治疗方法［8］，结果显示EVL在预防首次出血方面更有效，不良反应更少，费-效比优于β受体阻滞剂治疗。Lo等［9］在静脉曲张出血的一级预防方面比较了EVL联合纳多洛尔与单独使用纳多洛尔治疗，结果显示联合治疗的不良反应多于单独药物治疗，而有效性方面并不优于单独使用药物治疗［10］。

2 食管胃底静脉曲张急性出血的治疗

2.1 支持与复苏治疗 支持与复苏治疗包括:①呼吸道管理及静脉通路建立。②输血以使血红蛋白达8 g/L，血细胞比容达25%～30%，不可过度以免诱发出血。③对有呼吸道窒息的可能者，尤其是意识障碍者应及早行气管插管。④及时应用广谱抗生素预防继发感染［11］。

2.2 控制急性出血

2.2.1 药物治疗 血管活性药物的止血疗效良好，不良反应少，现在一般首先应用药物止血。生长抑素衍生物奥曲肽的半衰期约为40 min，可作静脉滴注及肌内注射。众多临床研究及共识意见认为，奥曲肽为控制EGVB的有效药物，且应用方便。奥曲肽能选择性降低门静脉、食管和(或)胃曲张静脉内血流量，抑制消化液分泌，减少胃肠蠕动及防止胃食管反流，对门静脉高压症相关的EGVB以及消化性溃疡、胃肠黏膜糜烂出血等均有治疗作用。另一重要药物为特利加压素，又名三氨基乙酰赖氨酸加压素，是血管加压素的人工合成衍生物。对部分生长抑素及其类似物奥曲肽不能控制的EGVB可获成功止血，但其可导致缺血相关的并发症，故冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心律失常、高血压等患者视为禁忌。前述血管活性药物控制EGVB疗效不理想或仍有明显呕血或黑便时，加倍剂量十四肽生长抑素联用冲击治疗的方法可以奏效［12］。

2.2.2 内镜治疗 内镜治疗包括EVL、内镜下硬化剂注射治疗和组织粘合剂注射治疗。EVL治疗的原理是使用橡皮圈将曲张静脉表面黏膜及部分静脉壁结扎致使局部缺血性炎症，结扎部坏死脱落，曲张静脉血栓形成、闭塞消退而止血，主要适合于重度和中度以上食管静脉曲张患者［13］。急诊EVL治疗前内镜检查如果发现曲张静脉喷血、血栓头或破口，这时要将结扎头对准破口或血栓头，把握好时机准确套扎，在确认出血停止后，再从贲门附近自下向上分点螺旋式套扎［13］，如果内镜检查过程视野不清，很难判断出血具体部位，未能发现出血点，可以在胃镜达贲门后，在贲门前方12、3、6、9点行结扎术，此 4点结扎后一般出血停止，再冲洗视野变清晰，可继续寻找出血处，在出血点上下套扎［14］。胃静脉曲张的套扎治疗目前病例数尚少，经验不足，而且结论并不一致，其安全性和有效性有待进一步研究，尚不主张推广。

我国应用的硬化剂包括鱼肝油酸钠、乙醇、乙氧硬化醇等，而最近研制的硬化剂聚桂醇注射液，化学名为聚氧乙烯聚桂醇，能有效地控制食管静脉曲张出血，消退曲张静脉［15］。聚桂醇的治疗方法:采用环绕出血点+出血点处直接注射进行硬化止血，一个出血点局部聚桂醇注射液的用量约为10 mL即可止血，最大量不宜超过15 mL。内镜下硬化剂注射治疗主要用于食管静脉曲张出血的治疗，胃静脉曲张硬化剂治疗用量比食管静脉曲张用量大，急症止血率低、再出血率高，疗效远不如食管静脉曲张。目前，随着组织粘合剂注射的开展胃静脉曲张的硬化剂治疗已基本被取代［16］。内镜下组织粘合剂注射治疗是胃静脉曲张出血的一线治疗方案［10］。医用组织粘合剂包括氰基丙烯酸盐、氰基丙烯酸酯、纤维蛋白胶等。治疗方法:目前推荐使用“三明治”夹心注射法，即将注射针内预留无阴离子的油性物质(常用碘油)，中间推注组织胶，随后推注稍多于针腔容量的油性物质，其中组织胶可用原液或不同浓度的稀释液。组织粘合剂注射量根据静脉的大小经验性用量，并没有做到根据患者及病变的不同给予个性化的剂量［17］。治疗方法:对于Sarin分型为胃食管静脉曲张1型胃静脉曲张者只需在起始静脉内单点注射0.5～1 mL组织粘合剂既能达到栓塞胃底静脉曲张的目的［18］。对于Sarin分型为孤立性为静脉曲张患者采用粘合剂联合硬化剂治疗［19］，即胃曲张静脉内先注入硬化剂对曲张静脉产生局部炎症、纤维化乃至完全固化作用，随后注入的粘合剂快速形成固体聚合物，有效封堵瘤体及注射针孔，可避免和减少即时注射针出血的概率。食管胃底同时存在静脉曲张的患者可以采用内镜下组织粘合剂联合EVL的治疗方法，一般先行胃底静脉栓塞后行EVL，疗效肯定、再出血率低、设备简单、可重复性强［20，21］。

2.2.3 介入治疗 EGVB患者出现内镜下治疗后复发出血、危急情况下无法实施内镜治疗、不能耐受内镜治疗和部分合并顽固性腹水的的情况时采用经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术、经皮经肝曲张静脉栓塞术可能获得较满意的效果［22］。

Garcia-Tsao等［23］认为EGVB患者入院时在使用药物治疗降低门静脉压力的基础上，对于食管静脉曲张破裂出血的患者进行内镜套扎或硬化治疗，胃底静脉曲张出血的患者进行组织胶注射治疗作为标准的治疗措施，标准治疗失败的10%～20%的EGBB患者可以采用颈静脉肝内门-体静脉支架分流术治疗，该方法被认为是一种补救治疗措施，在再出血方面优于内镜治疗。单次内镜止血失败后可选择三腔两囊管压迫止血或再次内镜治疗［10］。

3 EGVB的二级预防

由于EGVB再出血率较高，在患者出院前应该接受进一步治疗以减少再出血。一些研究比较了内镜(套扎或硬化)联合药物与单独内镜治疗或单独药物治疗［24，25］，结果显示联合治疗再出血率明显低于单独治疗，尽管病死率没有明显差异，联合治疗仍然是二级预防的首选措施，应仔细评价手术治疗EGVB的必要性和风险性。结合我国具体情况，对Child A级者可考虑施行门体分流手术，也可考虑施行选择性分流手术;对Child B级者，分流手术应慎重;对Child C级者，禁忌行分流手术。Child A/B级者也可考虑断流手术，Child C级者不推荐断流手术治疗［11］。肝硬化门静脉高压症患者一旦发生曲张静脉破裂出血即有肝移植的适应证，其中肝功能失代偿明显者，尤其是Child C级者应尽早评价肝移植的可能性。

4 小结

目前EGVB治疗方法不断改进，新的治疗手段不断涌现，非选择性β阻断剂对有中、重度静脉曲张的患者在预防首次静脉曲张出血方面得到肯定。EVL在预防首次静脉曲张出血方面已成为非选择性β阻断剂的一个替代方法，药物联合内镜治疗作为控制EGVB的标准治疗，组织粘合剂注射治疗作为胃静脉曲张出血的首选方法，介入治疗作为内镜治疗失败补救治疗。如何合理地选择治疗方法以期达到最佳疗效是未来临床的研究课题。

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