主动脉夹层瘤护理

王 莹 解放军第252医院心血管内科,河北省保定市 071000

主动脉夹层瘤是主动脉壁中层内裂开,并且在这裂开间隙有流动或凝固的血液。急性主动脉夹层患者中,有5%的患者在夹层发生后48h内死亡,75%的患者在2周内死亡。90%以上的患者有剧烈疼痛,多在激动或突然的剧烈运动时出现。主要致死原因为主动脉瘤破裂,患者很快处于休克或临终状态。随着主动脉夹层顺行或逆行发展,可引起组织灌注不良、主动脉瓣返流、升主动脉夹层逆行累及室间隔。术前处理为择期手术创造条件和争取时机。

1 一般资料

患者5例,男 4例,女 1例,年龄 41～78岁,平均年龄62.2岁,主要表现以血压升高为主,BP≥160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。4例表现为急性突发胸、后背或(和)腹部剧烈疼痛,多为撕裂样或刀割样疼痛,呈持续性难以忍受、烦躁不安、大汗淋漓,有濒死感;1例疼痛放射性,由前胸沿后背脊柱旁主动脉走行向腰部传导,甚至达大腿部。其中4例有大量吸烟和酗酒的生活习惯。

2 临床症状

2.1 疼痛 突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状,约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样,可位于前胸、肩胛部或颈颌部,疼痛可随剥离径路相应转移,难以忍受。患者表现为烦躁不安、焦虑、恐惧,有濒死感觉,且为持续性,镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的患者出现面色苍白、大汗淋漓、四肢皮肤湿冷、恐惧、忧虑、恶心、呕吐或昏厥、脉搏快、弱和呼吸急促等休克现象。

2.2 血压 接诊时血压正常或血压较高,但外周末稍灌注多不良,表现为面色苍白,尿量减少,四肢冰冷。出现心包填塞、主动脉破裂(患者可在数分钟内死亡)、主动脉瓣关闭不全、急性心力衰竭时血压下降。

2.3 外周脉搏 相应部位的脉搏减弱或消失提示该动脉受阻:无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱,左锁骨下动脉受阻时左上肢动脉搏动减弱,股动脉或髋动脉受阻时单侧股动脉搏动减弱,阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱。入院后触摸四肢大动脉脉搏并详细记录。

3 护理

3.1 控制血压 防止主动脉进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压,维持药物输入的稳定剂量,应建立中心静脉通路,必要时监测中心静脉压。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测,有创血压监测更准确、快速,还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。同时给予心电监护、氧饱和度监测,每15min记录1次,平稳后1h记录1次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管,由小剂量开始,0.5～1μ g(kg◦min)微量泵持续泵入。该药起效快,作用时间短,如降压效果差,可联合硝苯地平30mg/d。难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠,微量泵持续泵入 1～10μ g(kg◦min),由小剂量开始,为确保药物的有效性,每6h更换1次药液,做好交班。硝普钠的另一作用是反射性心搏增强,口服心得安或美托洛尔将心率控制在60～70次/min。控制血压同时留置尿管,监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色,尿量在0.5ml/(kg◦h)以上时,血压控制在尽可能低的状态(100mmHg以下)。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量,改为口服。硝普钠连续输入72h以上应监测血中氰化物浓度,并注意观察用硝普钠后有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。

3.2 疼痛护理 通常收缩压控制在100mmHg以下时疼痛症状可缓解。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素,在应用降压药物的同时,适当使用镇静止痛剂吗啡10mg肌内注射,必要时 4～6h重复1次。对单纯的烦躁、入睡困难可给予安定10mg肌内注射,协助患者采取舒适的体位,创造安静、整洁、空气清新的病房环境,根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐,增加家属的陪伴,轻柔有节律的按摩,转移其注意力,使患者情绪放松。

3.3 心理护理 主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛疼痛而急诊入院,常有恐惧、无助、未来不可预测感,而入院后医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视、不断增多的护理操作更加重了患者的心理负担。应根据每一位患者不同的性格、受教育程度、理解能力,给予心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制,疼痛缓解,仍需安静卧床 2～3周,进食、大小便在床上进行,此时容易出现焦虑、自卑情绪,笔者从介绍医院诊疗、技术水平、现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面来提高患者战胜疾病的信心和对医护人员的信任度,当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。

3.4 组织灌注不良的护理 在夹层形成过程中,主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞,血流受影响,引起相应组织缺血,灌注不良。每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱,判断有无组织灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做M RI检查或主动脉造影。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良,评估中枢神经系统功能状态,对脑缺血昏迷者做好脑组织保护,头部置冰袋或冰帽,注意避开耳部以防引起冻伤。肾灌注不良时,肾血流减少,尿量减少,血清尿素氮、肌酐值上升,监测每小时尿量,每1～2d检验尿常规、肾功,必要时行肾功能替代治疗。急性肾功能衰竭早期,无腹主动脉夹层患者可采用腹膜透析,此方法操作简便、创伤小,对循环功能影响小,病情不允许行腹膜透析者行血液透析,为肾功能恢复创造有利条件。

3.5 饮食护理 剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状,疼痛剧烈时暂禁食,疼痛缓解时给予流质饮食,血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐、低脂饮食,根据患者口味提供易消化食物,少量多餐。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物,多食入新鲜蔬菜、水果,保持二便通畅。部分患者由于排便或排尿的时候血压升高出现主动脉夹层的破裂而导致死亡。

3.6 基础护理 为患者提供整洁清新的病房环境,室内光线柔和,定时通风换气,调节室内温度在18～20℃,避免因冷热刺激而致血压升高。吸烟者戒烟。取得家属配合减少探视,急性期患者不宜翻身更换体位,应用气垫床、按摩受压部位,预防压疮,保持皮肤完整性。每2h协助患者做下肢被动功能锻炼,预防血栓形成。

4 出院指导

药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后,本病不能终生治愈,主动脉壁的病理过程不会完全终止,无论药物还是介入治疗,仍可能发生远期并发症,如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等。向患者讲解药物控制血压的目的以及活动与疾病的关系。指导患者正确服用降压药物,避免剧烈活动,保持情绪稳定。监测血压的变化,将血压控制在正常范围,定期复诊。

1 赵珺,景在平.胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术中多种移植物应用体会〔J〕.中国医学影像技术,2001,17(12):1138-1139.

2 赵珺.腔内隔绝术进展〔J〕.中国现代普通外科进展,1999,2(4):1-3.