神经移植合并双端侧神经吻合修复双侧指固有神经陈旧性损伤

江起庭 冯明生 江志伟 刘进竹

神经端侧缝合是将损伤神经的远端缝合到相邻健康的神经干上，或者取一段神经以端侧吻合的方式桥接于正常神经和损伤神经之间，使损伤的神经功能得到全部或部分恢复[1]。神经端侧缝合在19世纪初首先应用于面瘫、臂丛神经干的损伤，此后相关研究很少[1]。自 Viterbo等[2]与 Lundborg等[3]进行了一系列的神经端侧吻合的实验研究及临床应用后，才在临床上得到了推广。我院自2000年11月至2009年10月，共收治40例陈旧性双侧指固有神经损伤，分三组：A组15例，行神经桥接双端侧吻合；B组13例，行神经桥接单端侧吻合；C组12例，行神经桥接断端吻合。A组术后神经功能恢复明显优于另两组。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例双指神经陈旧性缺损，男28例，女12例；年龄23～37岁，平均27岁。损伤时间1.5～2.5年，平均2年。指神经缺损距离：A组2.8～3.0 cm，B组2.5～2.8 cm，C组2.5～3.0 cm，均超过近侧指间关节（PIP 关节）。

1.2 手术方法

A组15例，行双侧神经桥接端侧缝合；B组13例，行单侧神经桥接端侧缝合；C组12例，行神经桥接断端缝合。

A组患者在臂丛阻滞或指总神经阻滞下，以指横纹处为中心，行掌侧“～”形切口，切开皮肤和指腱膜，于屈指肌腱两侧分离，找到损伤的神经断端，有神经瘤形成，大小约1.0～1.2 cm，切除周围瘢痕组织，同时用剃须刀片切除病损远、近端两侧指固有神经至断面有正常神经乳头为止，然后游离远、近端两侧指固有神经，用9-0无损伤线分别将手指两侧远端、近端指固有神经断端缝合，从而形成远、近端神经弓。测量远、近端指神经弓间缺损距离，在患指同侧取直径近似的前臂外侧皮神经2段，其长度大于远、近神经弓间距离，分别置于指神经弓尺、桡侧。将两弓的远、近指固有神经尺、桡侧神经外膜各切除约（1.0～1.5 mm）×（1.0～1.8 mm）的 4 个椭圆形小块，形成4个小窗口，然后再将2段移植神经在张力适中的状态下用9-0无损伤线分别与两弓的两侧指固有神经开窗处,位于指尺、桡侧分别给予端侧缝合，形成双端侧缝合，关闭切口（图1）。

图1 手术示意图。A：神经移植双端侧吻合；B1、B2：神经移植单端侧吻合；C：神经移植双断端吻合Fig.1 Surgical design.A:nerve graft with two end-to-side neurorrhaphy;B1,B2:nerve graft with one end-to-side nerve neurorrhaphy;C:nerve graft with end-to-end nerve neurorrhaphy

B组采用单侧神经桥接端侧缝合，C组采用常规神经桥接断端缝合。

术毕均石膏休息位外固定患指。术后均给予神经生长因子等神经营养，并常规抗感染处理。

2 结果

术后随访6～8个月，成功随访例数：A组12例，B组10例，C组9例。A组患者伤指麻木、疼痛完全消失，指腹饱满、弹性佳，感觉测定为S4～S4+级，两点分别觉为5.0～6.0 mm；B组患者伤指感觉恢复不同步，且缝合侧感觉明显，感觉测定为S1～S3级，两点分辨觉为7.0～7.6 mm；C组患者伤指感觉测定为S3～S3+级，指腹为SI级甚至盲区，两点分辨觉为7.5～8.5 mm。

3 讨论

由于离断的指固有神经远端长时间处于营养不良状态，即使术中切除病损部分，仍缺乏良好的神经营养。近端指固有神经因连续性生物电冲动仍存在，故处在一种较好的神经营养状态，可视近端指神经弓为健康的神经干，远端指神经弓为病损的神经干，取前臂外侧皮神经为移植桥接部分，分别与指神经弓行开窗式缝合，形成双端侧神经缝合。

Lundborg等[2]认为，新鲜的神经节段有诱导感觉神经侧支再生的能力，由于指固有神经属于感觉神经，故术中取直径近似的前臂外侧皮神经，通过前臂皮神经移植、端侧缝合，诱导感觉神经再生，促进指远端感觉的恢复。

A组采用移植神经桥接双端侧开窗式缝合，可以诱导感觉纤维及侧支发芽再生，一边朝向尺侧，一边朝向桡侧，基本达到互不干扰的状态，且缝合处可以接收两边（双重）生物电传导，手指尺侧、桡侧、指腹等感觉恢复基本同步，感觉测定指标相同。神经外膜、束膜可妨碍神经发芽再生[2]，因此我们在术中将远、近端指神经弓神经外膜切除部分，行前臂外侧皮神经与指固有神经的开窗缝合，对手指远节感觉的恢复具有积极作用。我们发现，前臂外侧皮神经移植、双端侧神经缝合，可减少神经纤维再生阻力，使再生方向通畅，有利用于感觉神经再生，加之神经营养药物的运用，均积极促进了神经侧支发芽的作用。神经行端侧缝合对神经干功能无影响或影响极小[2]，故术中采用移植桥接神经双端侧缝合指固有神经，对远、近端指神经弓未发现明显功能影响。

B组在修复2.5 cm以上缺损时行单侧移植神经端侧缝合，其中一部分行尺、绕侧单边端侧缝合，不属于生理性感觉恢复，且恢复不同步。缝合侧恢复明显，未缝合侧感觉差或形成盲区。B组另一部分行斜形端侧缝合，也不具有生理性，移植神经端侧缝合时要斜行跨越屈指肌腱，当肌腱滑动时桥接部分随着运动而牵拉，不利于神经侧支发芽，未缝合侧感觉恢复慢且易并发神经瘤。

C组在修复2.5 cm以上缺损时行双断端缝合，感觉恢复不能及时有效，易造成指腹的感觉盲区。因为远端缺损处病损神经未能相互缝合，缺乏联通，故在断端缝合时感觉沿着尺、绕侧恢复，在指腹区域易成感觉盲区。

以往当神经缺损距离不大(约1.3 cm)时，远、近端切除病损指神经后,取神经移植桥接断端缝合[4]，但缺乏软组织保护，且机化瘢痕，而影响再生神经纤维通过，从而导致感觉恢复失败。当缺损距离达2.0 cm甚至2.5 cm以上时行双断端缝合，由于远端病损神经缺乏联通，故感觉恢复差。行一边端侧缝合感觉恢复不同步，感觉差，易形成神经瘤。

双端侧缝合具有以下优点：①可以修复长段指神经缺损，克服了断端缝合距离有限的问题，避免了长距离断端缝合形成指腹区域的感觉盲区；②避免了单端侧缝合造成的感觉恢复不同步及易并发神经瘤的缺陷；③双端侧缝合位于指神经弓两侧，有较多的健康组织包裹，神经着床较好，有利于神经侧支发芽。

双端侧缝合的手术适应证包括，①双侧指神经陈旧性缺损，且缺损较长（2.0～2.5 cm以上，但不宜超过3.0 cm）；②行神经桥接单端侧缝合或断端缝合临床疗效差者。

我们认为，在修复较长距离双侧指神经缺损时，选择前臂外侧皮神经移植、双端侧缝合为一种可行的方法，具有良好的临床效果，值得推广。

[1]洪光祥,陈振兵.周围神经端侧吻合的研究进展[J].实用手外科杂志,2006,20(2):67-69.

[2]Viterbo F,Tridade JC,Hoshino K,et al.Two end-to-side neurorrhaphies and nerve graft with removal of end epineural sheath experimental study in rats[J].Br J Plast Surg,1994,47(2):75-77.

[3]Lundborg G,Kanje M.Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by end-to-side anastomosis[J]?J Hand Sury Br,1994,19(3):277-282.

[4]吴书泉,吴书华.二期修复单指双侧指掌侧固有神经损伤一例[J].中华显微外科杂志,2002,25(3):191.