3例羊水栓塞导致术后腹壁血肿的护理体会

项红梅 江苏省苏北人民医院,江苏省扬州市 225001

羊水栓塞是分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞,导致休克、出血、弥漫性血管内凝血及肾功能衰竭等一系列严重症状的综合征,是严重的分娩并发症,产妇死亡率高达70%～80%。腹壁血肿是腹膜后器官和血管损伤出血后,血液在腹膜后间隙扩散形成的血肿。我院于2009年-2010年收治了3例羊水栓塞导致术后腹壁血肿的患者,2例痊愈出院,1例死亡,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组3例产妇,年龄 30～38岁,宫内妊娠37～42周,2例为经产妇,1例为初产妇,经产妇中有1例为双胎妊娠。未进行产前检查者2例,都实施了剖宫产终止妊娠。羊水栓塞的临床表现明显,产妇出现凝血功能障碍、休克、急性肾功能衰竭等症状,腹壁血肿出现时间为术后24～72h之间,3例实验室检查均提示3P实验阳性。

2 护理

2.1 加强孕期及分娩期管理 妊娠期血液处于高凝状态,纤溶活性降低。高龄初产、多产妇是羊水栓塞的好发因素,故在产前检查时对存在高危因素的孕妇应加强监护及交流,充分了解她们的心理状态,进行有针对性的健康指导,建立孕妇健康档案,开展孕期学习班。可与社区合作,宣传计划生育,说明多孕多产、高龄妊娠对健康的影响及危害。通过信件、电话、邮件等方式对产妇进行追踪调查。

分娩期对宫缩过强的病人应密切观察,使用胎心监护仪,了解宫缩的强度。破膜使胎膜与宫颈壁分离,可使宫颈黏膜静脉开放,强烈的宫缩使羊膜腔内压过高,使羊水更易进入母体诱发羊水栓塞的发生,由于凝血功能发生障碍,更易发生术后出血及切口血肿。护士应严密监测产妇的症状和体征,重视产妇的主诉,对已发生羊水栓塞的产妇立即采取抢救措施,协助取中凹位,开放静脉通道,高流量氧气吸入,必要时行气管切开,做好剖宫产的术前准备。

2.2 加强术后护理

2.2.1 严密观察病情变化:产妇安置在抢救室或重症监护病房,设专人护理,使用心电监护仪,严密观察产妇生命体征及意识的变化。床旁放置吸引器、麻醉护理包、气管切开包。本组中有2例发生羊水栓塞时,由于护士及时发现,在发生凝血功能障碍及休克之前使用了地塞米松、罂粟碱、阿托品,通过纠正酸中毒及心衰,适时使用肝素后,产妇的症状很快得到控制。发生腹壁血肿后,及时手术清除,通过输血、止血、补充血容量及凝血因子并放置腹腔引流管,切口用2kg的砂袋压迫止血12h后,未再次发生腹壁血肿,出院时切口愈合良好。1例则是由于护士缺乏专科护理知识,临床经验不够,在产妇发生羊水栓塞进入DIC期时才采取急救措施,错过抢救最佳时期,产妇多处组织出现血肿,最终因多器官功能衰竭而死亡。

2.2.2 用药的护理:羊水栓塞发生时会输注大量的液体及药物,在使用多种药物时,护士应熟悉各种药物的配伍禁忌,了解药物的作用和副作用。为防止药物对静脉的刺激作用,本组采用了锁骨下静脉穿刺深静脉置管,使用三通管,留置时间为7～10d。对小剂量的药物,如西地兰、肝素等使用输液泵。输注全血等血制品时严格三查八对,实行输血前、输血时、输血后双人核对并签字。护士在用药过程中加强观察并详细记录,合理安排输液顺序,严格控制滴速,因此未发生因操作不当所致的并发症。

2.2.3 出血的护理:严密观察皮肤黏膜有无出血点,定期检查腹部切口敷料。在使用引流管期间,护士应严密观察及记录引流液的量、色、性状,保持引流通畅,防止滑脱。本组病例使用了腹腔引流管及尿管,在术后5h血性引流液超过700m l,产妇出现低血容量休克的症状,通过抗休克治疗,补充凝血因子,及时更换切口敷料,局部加压包扎。2例在术后48h腹腔引流液变得澄清,24h总量小于500m l,出血症状得到有效控制;1例于术后22d抢救无效死亡。

2.2.4 急性肾功能衰竭的护理:羊水栓塞后易并发急性肾功能衰竭,主要是由于有效循环血容量不足引起。本组中3例均出现少尿、无尿、电解质紊乱。护士除了监测生命体征、中心静脉压外,给予留置导尿,记录每小时尿量;按医嘱补液输血,根据实验室检查结果,及时纠正酸中毒及高钾血症。2例产妇经扩容利尿后肾功能恢复正常。

2.2.5 心理护理:由于产妇病情危重,安置在抢救室或重症监护病房,使用各种抢救器械及监护仪器,身上留置多种导管,产妇清醒后会感到恐惧。而医护人员是产妇唯一依靠的对象,护士在进行护理操作时先说明操作的目的、过程、注意事项及配合要领,尤其要强调操作的安全性,耐心回答产妇提出的问题,消除思想顾虑,使其积极配合治疗及护理。本组病例中有2例表现恐惧,护士通过娴熟的操作技术及热情和蔼的工作态度取得产妇的信任,使治疗及护理能及时有效的进行,住院期间产妇情绪保持稳定。

3 讨论

高龄初产、多产、过强宫缩、急产是羊水栓塞的好发因素。产妇开始出现烦躁不安、咳嗽、气急、呼吸困难、面色苍白或紫绀、血压下降等表现,因为羊水中的某些成分可激发外源性凝血系统,使血管内产生广泛微血栓,消耗大量凝血因子,继而发生难以控制的大量阴道出血、切口渗血、皮肤黏膜出血。本组病例中病人的病情变化符合该病的演变过程,由于病人的宫缩过强,人工破膜时羊水进入母体血液循环引发DIC,导致剖宫产术后腹壁血肿的发生。羊水栓塞起病急骤,甚至没有先兆症状,病人仅仅惊叫一声或咳嗽一声,随即出现休克症状,往往在几分钟内死亡。一旦怀疑为羊水栓塞,立刻行剖宫产术终止妊娠是提高生存率的关键。

产科应设立重症监护医疗小组,建立急危重症患者抢救应急预案并组织科室医护人员模拟抢救过程,有计划的挑选一批责任心强、技术操作能力好、遇到紧急情况能沉着应对的护士到急诊病房、ICU、CCU、手术室学习专科护理的理论与技术,学会运用现代监护设备对病人进行有效的病情观察,熟练使用抢救器械及抢救药品。对存在高危因素的病人加强健康宣教,让其能主动配合产前检查,医护人员及时提前干预,预见可能发生的并发症,有效降低患者的死亡率。