腹膜原发性腺癌3例临床病理分析

张 莹

(无锡市锡山人民医院病理科，江苏无锡214011)

腹膜原发性腺癌是来源于第二苗勒管系统的恶性肿瘤，腹膜常广泛受累，而双侧卵巢正常，或仅有微小表面浸润的癌瘤，卵巢实质无肿瘤。其临床表现缺乏特异性，发病率低、起病隐匿，易与卵巢肿瘤腹膜种植转移、腹膜弥漫性恶性上皮型间皮瘤、消化道癌腹膜种植转移相混淆。病理诊断是目前公认最可靠的方法［1］。现分析我院收治的3例患者的临床资料，并结合相关文献，对其组织形态学特征、免疫组化、诊断和鉴别诊断等进行讨论。

1 病历简介

病例1，女性，61岁。查体见腹部包块及腹水。B超示腹腔占位，肝、胆、脾、胰、肾、子宫及双附件正常。术前诊断为恶性间皮瘤。剖腹探查，肠管表面及肠系膜、子宫浆膜面、阔韧带及膀胱表面等均见散在大小不等的灰白色结节。胃肠道探查未发现肿块，双侧卵巢大小基本正常，左侧3 cm×2．5 cm×1．5 cm，右侧2．5 cm ×1．2 cm ×0．8 cm。遂行肿瘤减灭术，范围包括全子宫、双附件、大网膜加阑尾切除。巨检显示子宫大小7．0 cm ×6．0 cm ×4．5 cm，子宫及输卵管浆膜面可见数个灰白色粟粒大结节，表面可见小乳头状突起。左右输卵管长度分别为5 cm和6 cm，直径均为0．6 cm。阑尾一条长4 cm，直径0．6 cm。经多次取材、制片显示，子宫内膜及输卵管黏膜未见异常。大网膜呈饼状增厚，切面灰白及灰黄色，质硬及脆，与周围组织无明显界限，中心部见灶性坏死，周围大网膜内可见多个灰白色结节。镜下组织为典型的浆液性乳头状腺癌，中等分化，癌细胞排列呈大小不等、形态不规则的乳头状及腺管状结构，癌细胞胞质丰富，嗜伊红色，染色质细颗粒状，可见小核仁，核分裂象少见。免疫组化:EMA(+)、广谱 CK(+)、CEA(+)、p53(+)、CK7(+/－)、CA125(－)、CK20(－)、vimentin(－)和 calretinin(－)。患者1年内死亡。

病例2，女性，68岁。腹胀、食欲差及消瘦半年余入院。临床诊断:卵巢癌?行剖腹探查术，发现盆腹腔表面多个粟粒大结节，遂行双侧附件切除、腹壁及网膜病灶切除送检。巨检显示左右卵巢大小分别为1．8 cm ×1．0 cm × 0．7 cm 和 2．0 cm × 1．5 cm ×1．0 cm，表面见数个结节，直径0．4～0．6 cm。左右侧输卵管长分别为4 cm、5 cm，直径均为0．5 cm，表面见灰白色菜花状结节，直径0．3～0．6 cm。大网膜呈饼状增厚，有灰黄色组织，大小5 cm×5 cm×1 cm，其表面见一3 cm×3 cm×1 cm的灰白色结节，切面灰白及灰黄色，实性、质脆，与周围组织无明显界限，中心部见灶性坏死。子宫呈萎缩状态。为典型的浆液性乳头状腺癌，中等分化，癌细胞排列呈大小不等、形态不规则的乳头状及腺管状结构，癌细胞胞质丰富，嗜伊红色，染色质细颗粒状，可见小核仁，核分裂象少见。免疫组化:EMA(+)、广谱CK(+)、CEA(+)、p53(+)、CK7(+/－)、CA125(－)、CK20(－)、vimentin(－)和 calretinin(－)。

病例3，女性，74岁，腹部不适、腹胀5个月入院。B超示双侧卵巢正常，电子胃镜及纤维结肠镜检正常。腹水涂片查到腺癌细胞。临床诊断:卵巢癌?行剖腹探查术，发现盆腹腔脏器腹膜面广泛受累。遂行全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除。巨检显示子宫呈萎缩状态，子宫浆膜面及阔韧带内见散在粟粒大小结节，子宫内膜及输卵管黏膜未见异常。左右卵巢大小分别为2 cm ×1 cm ×0．6 cm 和2．2 cm ×1．3 cm ×0．7 cm，表面可见灰白色小结节，直径0．3～0．5 cm，切面与卵巢界限清楚，卵巢实质内未见异常。大网膜呈饼状增厚，切面灰白及灰黄色，质硬及脆，与周围组织无明显界限，中心部见灶性坏死。中分化黏液腺癌，癌细胞排列呈不规则腺管状结构，胞质富含黏液。免疫组化:EMA(+)、广谱 CK(+)、CEA(+)、p53(+)、CK7(+/－)、CA125(－)、CK20(－)、vimentin(－)和 calretinin(－)。患者1年内死亡。

2 讨论

腹膜原发性腺癌是指原发于卵巢外腹膜的一组肿瘤、呈弥漫性生长，起病隐匿。该病是一种少见的肿瘤，发病率低，临床表现无特异性，主要表现为腹胀、腹痛、腹水、腹部包块，晚期表现为消瘦、乏力等恶病质。B超和CT等辅助检查常无法确诊，似恶性间皮瘤或晚期卵巢癌，术前误诊率高。多发生于绝经后的女性，发病年龄33～74(中位56)岁，男性罕见［2］。本组病例均为女性，平均年龄67．7岁，临床表现主要为腹胀及腹水，术前一例误诊为恶性间皮瘤，两例误诊为卵巢癌。腹膜原发性腺癌自1959年Swerdlow首次报道以来，人们逐渐认识到这是一种不同于恶性间皮瘤和卵巢癌的独立疾病［3］。关于其组织发生机制目前尚不清楚，多数学者认为来源于盆腹腔被覆细胞，即所谓“第二苗勒管系统”，腹膜间皮和女性苗勒管有共同的胚胎来源，都是由体腔上皮及其下间充质衍生而来，不管是腹膜化生性病变还是肿瘤性病变，其组织结构及肿瘤的抗原性与女性苗勒管发生的肿瘤一致。腹膜可发生与卵巢上皮相同的各种组织类型肿瘤，包括浆液性肿瘤、子宫内膜样癌、黏液性癌、透明性细胞癌、鳞癌和恶性苗勒管混合瘤等［4］，其中以浆液性肿瘤最常见。因此，一定要认真检查卵巢，除外卵巢原发性病灶后才能作出诊断。

2．1 诊断 腹膜原发性恶性肿瘤临床十分少见，其形态学及临床表现与间皮瘤及晚期卵巢癌十分相似，因而常常误诊，有人统计误诊率高达70%～100%［6］。在病理学检查方面，腹膜原发性腺癌是以腹膜和大网膜上多发癌结节、不累及或轻微累及卵巢。女性腹膜肿瘤转移癌比较多见，且多数来自卵巢，组织学检查又与原发于卵巢的同类型肿瘤一致，所以从形态上无法区别，因此对于女性腹膜肿瘤，首先应排除卵巢转移。若为卵巢转移性肿瘤，以往文献中报道卵巢或多或少都有病变，有时卵巢组织内肿瘤＜5 mm×5 mm，伴或不伴表面浸润，即可造成腹膜内广泛种植转移［5］。此外，还应除外输卵管及子宫内膜癌的转移，因为这两者也起源于苗勒管，可发生与腹膜相同类型的肿瘤，尤其是输卵管，可因病灶小、管腔暴露不充分而在肉眼检查时被遗漏，故要重视输卵管检查。按美国妇科肿瘤1993年诊断标准:①双侧卵巢正常大小或生理性增大或因良性病变增大。②卵巢外的病灶大于卵巢表面的病灶。③镜下检查具备下列情况之一:卵巢无病变存在;肿瘤仅侵及卵巢表面上皮，无间质浸润;肿瘤侵犯卵巢皮质和其下的间质，但肿瘤体积＜5 mm×5 mm×5 mm;无论肿瘤的分化程度如何，其组织学类型与细胞学特征必须与卵巢上皮癌类似或一致。本组3例均符合以上诊断标准。且免疫组化calretinin(－)、CK20(－)，纤维胃镜及结肠镜均未见占位性病变，故排除腹膜弥漫性恶性间皮源瘤及消化道腺癌腹膜种植转移。

2．2 鉴别诊断 ①卵巢恶性肿瘤:卵巢癌起源于卵巢的生发上皮，卵巢生发上皮和苗勒管同源于尿生殖嵴的体腔上皮，因此卵巢癌也就是来源于体腔上皮的一种卵巢肿瘤。腹膜原发性腺癌以盆腔、腹腔腹膜表面和大网膜上形成多发性癌结节为特征。当卵巢肿瘤发生腹膜种植转移时，凭临床表现、镜下形态及免疫组化均很难与腹膜原发性腺癌相区别。病理学检查有助于两者区别，腹膜原发性腺癌累及卵巢时，其累及卵巢的范围与原发性卵巢癌有所不同，前者双侧卵巢大小及形状基本正常，癌组织未浸润或仅有微小的表面浸润(卵巢实质内病灶＜0．5 cm×0．5 cm);而后者单侧或双侧卵巢异常增大，由囊实性组织构成，出血、坏死常见，卵巢实质内的肿瘤浸润灶较腹膜原发性腺癌大。②恶性间皮瘤:尤其是腹膜弥漫性恶性上皮型间皮瘤易与腹膜原发性腺癌相混淆。恶性间皮瘤男女之比1．5∶1，多见于中老年男性，常有石棉接触史［8］。瘤细胞排列呈腺管样及囊状腔隙样结构，可见许多大小不规则的腔隙，被覆单层扁平或立方上皮。瘤细胞体积大，胞质嗜酸性，核呈泡状，可见1～2个核仁，核分裂象在低分化区多见。常有多少不等的多核瘤巨细胞。腺样裂隙扩张的腔内，往往含有细分支乳头状结构，有时多形瘤细胞排列成实性或片状。未分化的小细胞性恶性间皮瘤的瘤细胞成片状及巢状分布，瘤细胞内有空泡、呈印戒细胞形态，可见双向分化区域。免疫组化染色显示多数间皮瘤 calretinin、EMA、广谱CK、vimentin抗体阳性、而CEA、CA125抗体阴性。腹膜原发性腺癌好发于老年女性，组织学形态与腹膜恶性间皮瘤不同且无双向分化，免疫组化CEA、CA125抗体常阳性，而calretinin、vimentin抗体常阴性。钙网膜蛋白(calretinin)对间皮瘤具有特异性标记的特性。故结合临床病史，组织学形态及免疫组化，可除外恶性间皮瘤的诊断。③消化道肿瘤:年龄多见于50～70岁，但年龄较轻者也可发生，男女均可发病。当消化道腺癌发生腹膜种植转移时，其临床表现与腹膜原发性腺癌相似。其组织学形态可呈不规则腺管状、巢团状及弥散分布，各类型腺癌几乎都有些黏液分泌现象，有时呈印戒样。在女性，晚期可种植转移至双侧卵巢。术前B超、CT、纤维胃镜、结肠镜等检查可辅助诊断。免疫组化标记消化道来源肿瘤CK20、CEA 抗体可阳性，CK7、CA125、calretinin 抗体为阴性。本组病例中结合临床病史、辅助检查及免疫组化，可除外消化道肿瘤的腹膜转移。

2．3 治疗与预后 治疗首选手术治疗，辅以化疗。采取肿瘤细胞减灭术，术后辅以铂类药物为基础的联合化疗可改善预后，延长生存期。手术切除原则:①行肿瘤细胞减灭术，力争残余瘤灶＜1 cm;②强调同时行双侧卵巢切除，以明确诊断及预防卵巢转移［9］。关于本病的预后各家报道不一，文献报道影响预后的主要因素有初次手术的彻底性、临床分期和病理学分级等［10］。多数认为较同期的卵巢癌差。

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