妊娠与肾脏疾病研究进展

王中林

河南省平顶山市卫生学校 467000

妊娠与肾脏疾病研究进展

王中林

河南省平顶山市卫生学校 467000

妊娠 肾脏疾病 妊娠并发症

妊娠与肾脏疾病存在着较为密切的关系。正常妊娠可使泌尿系统的解剖、生理和体液调节等发生一系列的变化,这些变化一方面适应了胎儿的生长发育,另外也使得孕妇易并发一些肾脏疾病。原来患有肾脏疾病的妇女,如果不了解适合妊娠的条件或不遵守妊娠期应该注意的事项,妊娠后常造成原有疾病的复发或加重,甚至危及胎儿。妊娠并发的肾脏疾病和慢性肾脏病患者的妊娠一直是妇产科及肾科医生共同关注的课题。本文就妊娠与肾脏疾病近年来的研究进展作一探讨。

1 妊娠期并发的肾脏疾病

1.1 妊娠并发尿路感染 妊娠期间由于雌、孕激素分泌增多和增大子宫的压迫,使孕妇的输尿管、肾盂发生明显的扩张,进而导致尿液潴留,易患尿路感染(UTI)。此外膀胱输尿管返流也增加了孕妇患UTI的可能[1]。故UTI是妊娠期最常见的并发症之一。UTI主要包括无症状细菌尿(AB)、急性膀胱炎(AC)和急性肾盂肾炎(AP)。

1.1.1 无症状细菌尿。妊娠期妇女AB的患病率与非妊娠妇女相似,约在2%～10%之间[2]。大肠杆菌是最常见的致病菌,约80%患者的发病由该细菌引起。AB的诊断标准为：新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数≥105/m l。AB应通过尿培养进行检测、诊断[3]。Samuels P[4]等认为AB可增加某些疾病的发病率,如低出生体重儿、早产、高血压、子痫前期、贫血及症状性UTI等。未经治疗的AB孕妇约有40%可发展为症状性UTI,故一经明确诊断,治疗可选用安全有效的抗生素如呋喃妥因、氨卡青霉素、头孢菌素类和短效磺胺类等进行治疗。磺胺药可与胎儿及新生儿体内白蛋白上的胆红素结合位点竞争性结合,故孕妇在妊娠末期服用磺胺药可导致新生儿核黄疸[5]。

1.1.2 症状性尿路感染。约有3%的孕妇可并发症状性UTI,包括AC和AP。细菌尿的普遍筛查并未使AC的发病率下降,但AP的发病率有所下降。大肠杆菌是症状性UTI最常见的致病菌。抗生素治疗可以减少或预防UTI发展至AP。AP在所有孕妇中的发病率约为1%～2%,是孕妇死亡的重要原因之一[4]。多数情况下,AP是由未经治疗的AB上行性感染所致。AP的诊断明确后应及时予以经验性抗生素静脉给药治疗,待尿培养结果出来后可根据药物敏感试验调整用药。本病可并发败血症,故治疗效果不佳时要做血培养以明确诊断,调整治疗[5]。

1.2 妊娠并发急性肾衰竭 急性肾衰竭(ARF),数十年来其发病率已有明显的下降,现约为1/15 000～1/20 000,主要归因于终止妊娠后良好的医疗服务、有效的抗生素治疗和日益改善的产前保健。但并发ARF孕妇总的死亡率和长期患病率则变化不大,数十年来总的死亡率一直在0～30%之间,依然较高,其长期预后也保持着相对稳定,总的治愈率为60%～90%[6]。传统上,ARF根据病因的不同可分为三类：肾前性、肾性和肾后性。肾前性ARF是肾灌注不足的结果,若未能及时纠正,肾前性ARF可导致肾实质损害和肾性ARF。及时充分地纠正肾灌注不足是治疗的关键,可阻止肾实质损害的形成。肾性ARF可由毒素或免疫因素作用于肾实质引起。肾后性ARF则反映了下尿路的梗阻[7]。详细询问病史,细致的体格检查及必要的实验室检查是诊断本病的关键。

ARF的处理首先要纠正潜在的致病因素、去除肾毒性物质如氨基糖苷类抗生素等。对经肾脏清除的药物要注意根据肾功能状况调整用药剂量。感染的预防和控制也是很重要的,败血症是并发 ARF孕妇最常见的死亡原因。此外,液体疗法能恢复并保持肾脏灌注以尽可能逆转肾脏缺血性改变,即使已经发生了肾小管坏死,充分的肾脏灌注也可以限制肾损害的进一步发展。药物方面,小剂量多巴胺可缓慢扩张肾小动脉、增加肾血流量,曾为该病的传统用药。然而,一项大型随机对照实验显示小剂量多巴胺和安慰剂治疗对患者血肌酐水平、肾脏替代治疗或住院时间的影响均无明显差异,多巴胺对肾功能不全患者的肾脏无明显保护作用[8]。一些小型研究也得出了类似的结果[9]。故多巴胺不宜用于妊娠期ARF的治疗。袢利尿剂的使用也存在着争议。传统观点认为袢利尿剂可增加肾小管内滤液的流量,从而减少小管内梗阻和细胞损伤,改善ARF的预后。但近期研究表明利尿剂治疗与否对患者死亡率的影响无明显差异[10]。如果对症支持治疗不能尽快纠正ARF,则应立即开始肾脏替代治疗(RRT)。ARF患者RRT的适应证为：(1)容量负荷过度;(2)顽固性高钾血症;(3)代谢性酸中毒;(4)症状性尿毒症。一些回顾性和前瞻性研究比较了早期和晚期开始RRT的效果,认为早期治疗有助于提高存活率[11]。替代治疗方法以往的标准方法是采用间断性血液透析(HD),而在最近,连续性血液滤过(HF)已成为一种新的选择。Kellum等[12]发现采用CRRT可降低妊娠期ARF患者的死亡率。早期强化透析治疗对孕妇是安全和有益的。

2 慢性肾脏病患者的妊娠

2.1 慢性肾小球肾炎 有学者认为慢性肾小球肾炎(CGN)患者妊娠时伴有高凝状态、易发生子痫前期或高血压危象,故妊娠可加重患者的肾损害。然而,更为一致的看法是,如果肾功能稳定且无高血压,大部分患者的妊娠是顺利的,但在妊娠早期出现肾功能障碍或高血压的患者,则非常容易产生并发症。约25%CGN患者在妊娠期可新发高血压或原有高血压恶化,但通常可在分娩后恢复;只有约10%的患者分娩后高血压将持续存在,尤其是在局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎和IgA肾病患者,严重的高血压和肾功能不全可导致胎儿死亡率增加。总之,如果受孕前血压正常且GFR大于70m l/min,妊娠往往能被很好地耐受,不影响肾病的病程;而如果妊娠前有高血压或妊娠期间高血压未能很好地控制,则活产率较低[13,14]。

2.2 肾病综合征 在所有妊娠妇女中肾病综合征(NS)的发病率为0.012%～0.025%。子痫前期是妊娠晚期NS最常见的病因,妊娠合并NS的其他病因有增生性或系膜毛细血管性肾小球肾炎、微小病变性肾病、狼疮性肾炎、遗传性肾炎、糖尿病肾病、肾静脉血栓形成和肾淀粉样变等。其中部分疾病用肾上腺皮质激素治疗无效,甚至可促进病情的恶化,故在开始激素治疗之前首先明确病变的组织学类型是非常重要的。血容量下降,利尿治疗可影响胎盘的血液灌注、增加血栓形成的发生率。胎儿的预后随着母亲蛋白尿的加重而变差,低出生体重儿与母亲血浆白蛋白的下降有关[15]。

2.3 狼疮性肾炎 系统性红斑狼疮(SLE)是育龄妇女常见的自身免疫性疾病,本病易累及肾脏,导致狼疮性肾炎(LN)。LN对妊娠结局可有不利影响,妊娠可诱发约40%～60%SLE患者的狼疮活动、加重LN。狼疮活动可发生于妊娠的各个阶段或产褥期。妊娠期的狼疮活动是不能够通过给予预防量或常规剂量的类固醇激素来预防的,故不主张对患者予以预防性治疗[16]。对处于缓解期、肾功能较好的SLE患者,肾脏受累在妊娠期并不常见,妊娠通常并不损害此类患者的长期肾功能。抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物的存在则可增加血栓形成的危险,与母体肾脏和胎儿的不良结局有关。目前肾上腺皮质激素已广泛应用于SLE合并妊娠的治疗,未见有致畸报道。环磷酰胺有致畸作用,孕妇不宜使用。硫唑嘌呤则比较安全,单用激素不能控制病情时可考虑使用。鉴于激素加环磷酰胺联合治疗能明显提供患者的生存率,因此,对于孕期发病的LN,若病情较重,宜尽早终止妊娠,有条件时应行肾活检,并根据病理类型给予积极治疗[17]。

2.4 糖尿病和糖尿病肾病 糖尿病合并妊娠可导致母儿并发症明显增加,糖尿病对胎儿预后的影响主要是导致早产、巨大儿和胎儿呼吸窘迫综合征等。通过加强孕前咨询、控制孕前血糖接近正常后再妊娠,可减少并发症的发生。糖尿病肾病(DN)是最常见的妊娠合并慢性肾病之一,以往认为妊娠可使DN患者病情恶化,DN患者不宜妊娠,但近10余年研究表明DN患者妊娠期经过严格控制血糖,加强监测,母儿预后良好,不再是妊娠的禁忌证。如果孕前肾功能得到充分保护,妊娠一般不会加速患者肾功能的丧失。若孕前患者已有肾功能不全及高血压,则不宜妊娠[5]。

2.5 肾移植 肾移植后的妇女通常可恢复正常的月经周期和排卵,从而使肾移植育龄妇女的妊娠成为可能。一般而言,活体同种异体肾移植术后1年或尸体同种异体肾移植术后2年、健康状况良好的妇女可以妊娠,妊娠期间应继续维持免疫抑制治疗。糖皮质激素、硫唑嘌呤和环孢素A等对此类患者妊娠期的治疗是相对安全的。在此情况下已怀孕妇女若在12孕周之前没有发生流产,则成功妊娠的几率为95%[18]。妊娠对移植肾的不良影响主要取决于孕妇的基础血清肌酐水平,若血肌酐＜100μmol/L,妊娠一般不会对移植肾的存活与功能产生长期不良影响;与之相反,若受孕时血肌酐＞130μm ol/L,则移植肾的3年存活率仅为65%。肾移植妇女在下列情况下有最好的妊娠结局：无高血压、无蛋白尿、移植肾近期无排异反应、肾功能正常或接近正常(血肌酐＜125μmol/L)[16]。

3 小结

妊娠并发的肾脏疾病和慢性肾脏病患者的妊娠一直是妇产科和肾科医生共同关注的课题。随着医学科学的不断发展,特别是广泛开展肾活检之后,人们对妊娠与肾脏疾病之间的相互影响也有了新的认识。一般认为,患慢性肾脏病的育龄妇女,如果怀孕之前肾功能状况较好且无高血压,则可以顺利妊娠,妊娠一般不会对原有肾脏病的病程产生不利影响,妊娠结局通常是良好的。但某些肾病如狼疮性肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎等对合并的妊娠较为敏感,可能会使病情加重。而患硬皮病和结节性多动脉炎的妇女不宜妊娠。另外,妊娠是否会对IgA肾病、局灶性节段性肾小球硬化和返流性肾病的自然病程产生不良影响目前还存在争议。

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R714.1,R692

A

1001-7585(2011)10-1146-03

2011-03-27

(编辑羽飞)

●致作者●