梗阻性黄疸肾脏微循环变化

蔺 觅 综 述 宋志春 审 校

1 内蒙古医学院研究生学院,内蒙古呼和浩特市 010010; 2 内蒙古医学院第三临床学院(包钢医院)肿瘤外科

梗阻性黄疸肾脏微循环变化

蔺 觅 综 述 宋志春 审 校

1 内蒙古医学院研究生学院,内蒙古呼和浩特市 010010; 2 内蒙古医学院第三临床学院(包钢医院)肿瘤外科

梗阻性黄疸 肾脏微循环 变化

梗阻性黄疸(OJ)并发肾功能衰竭(ARF)很多年前就已被发现,OJ时肾脏微循环的变化是目前研究的热点之一,本文就现阶段OJ肾脏微循环变化的研究状况作一综述。

1 OJ时肾脏的微循环变化

OJ时肾脏毛细血管袢数目减少,肾皮质微血管收缩,管径变小,导致肾皮质缺血。研究发现梗阻性黄疸患者血流阻力增大、全身渗出倾向及血液高凝状态,通过对OJ患者肾脏微循环及血液流变学的观察,发现其特征性变化为毛细血管袢数目减少、畸形、血浆黏度增高、血细胞聚集性增强、血流速度缓慢、毛细血管袢周围渗出、出血,且与血清胆红素水平呈正相关。王天然等[1]对家兔进行研究表明梗阻性黄疸全血黏度显著增大,血浆黏度显著减小,而同时血细胞比容没有明显改变。秦琦瑜等[2]在动物实验研究观察到OJ 3d后即出现肾皮质微血管收缩,管径变小,随OJ时间延长管径变小程度加重,7d后微血管数量减少,密度降低,10d减少更加明显。OJ 7d、10d后微血管周围出现血浆渗出,表明OJ可引起肾皮质微血管通透性增高。

2 机制

2.1 胆红素和胆盐的作用 研究表明术前胆红素水平越高、梗阻持续时间越长,患者术后越容易发生ARF[3]。有报道显示,OJ患者术前血清胆红素在171μm ol/L以内者,术后发生急性肾衰死亡为1.5%,而血清胆红素在172μmo l/L以上者,术后发生急性肾衰死亡为6.9%[4]。胆红素在肾小管细胞内沉积,妨碍血液正常流向Henle襻和集合管,刺激间质细胞并改变了其正常渗透压,大量胆栓栓塞于肾小管内,则可影响局部血液循环,使肾小管上皮发生变性。OJ时胆汁酸入血对微血管壁有毒性作用,造成微血管壁内皮细胞及其连接损害,内皮细胞的裂缝加大,微血管基底膜严重破坏,引起微血管通透性增高。胆盐能增加实验动物的肾缺血,可使实验动物动脉壁的保护性纤溶作用减弱,造成肾动脉血管内凝血增强。

2.2 内皮素(ET)的作用 ET是目前已知的体内最强的缩血管物质,在所有的肾阻力血管上都存在高密度的ET受体,因此肾血管对ET的反应性十分敏感。实验证实,人体和动物在OJ时,血浆和尿中ET的水平均升高,秦琦瑜等[2]的动物实验结果显示：OJ 3d后血浆ET1含量升高,随着胆道梗阻时间的延长ET呈进行性升高,ET引起肾功能障碍的作用机制可能与以下因素有关：(1)ET以自分泌和旁分泌的形式作用于临近的肾血管,引起肾血管收缩。(2)ET可引起肾脏系膜细胞收缩,导致肾小球血流减少,有效滤过面积减少。(3)ET促进系膜细胞合成及释放肿瘤坏死因子(TNF)、前列腺素(PGI)和血栓素(TXT),进一步加重肾血管收缩。(4)ET还具有利钠作用,使细胞外液减少,有效血容量降低。

2.3 内毒素的作用 OJ时,由于肠道内胆盐缺乏,肠黏膜屏障受损,网状内皮系统功能及免疫功能受到抑制等原因,可引起不同程度的内毒素血症。内毒素血症是OJ肝肾功能衰竭等多种病理损害的基础和病情恶化的重要因素[5]。内毒素血症时,全身血压降低、肾动脉收缩,可引起肾组织灌流不足,内毒素本身又能刺激ET合成和释放,实验发现随着胆管梗阻时间的延长,体内内毒素水平与血和肾组织ET水平、ET/NO比值呈正相关,同时细菌内毒素可以激活单核细胞而产生大量肿瘤坏死因子(TNF-α),TNF-α可通过刺激肾组织诱导型一氧化氮合酶的表达造成肾脏微循环的改变[6]。

2.4 一氧化氮(NO)的作用 在正常肾脏中,NO在维持肾脏灌注和肾小球滤过中起重要作用,基础水平的NO,主要参与了血管张力的调节和血小板的聚集。OJ时,血液中可以检测到高水平的血浆NO含量[7],机体产生的NO大量积聚,其扩血管作用和毒性作用增强,血管过度扩张不仅不能改善肾脏微循环,反而加剧门体静脉分流,减少肝脏对抗原物质的接触和摄取以及内毒素的清除,结果导致肾脏缺血加重;NO在体内还有利尿和促进尿钠排泄作用,加重了肾脏低灌注;还有学者认为OJ时高浓度的NO还可直接损伤肾脏血管内皮细胞,导致肾血管自身调节能力降低。

2.5 血栓素A2(TXA2)和前列环素I2(PGI2)的作用 TXA2主要由血小板生成,可使血管收缩,并促进血小板的黏附与聚集;PGI2主要由体内各处的血管内皮细胞产生,是体内强大的血管扩张剂,并可抑制血小板的黏附与聚集。在正常生理状态下,两者处于相对平衡状态。OJ由于内毒素血症等因素刺激,TXA2、PGI2均升高。OJ时TXA 2的缩血管效应,增加了肾血管阻力;同时TXA2还可诱导血小板的黏附与聚集,血管内微血栓形成,肾小球纤维蛋白沉积。随着OJ内生肌酐清除率的下降,PGI2及TXA2水平明显升高,但两者比值却较正常肾组织明显降低,表明 PGI2代偿性合成相对减少,而TXA2合成增多,这种变化导致了OJ肾血流量进一步减少。

2.6 氧自由基(OFR)及细胞因子的作用 体内单核巨噬细胞、血管内皮细胞在致病因子的刺激下可产生大量的炎症介质,如OFR和其他各种细胞因子,它们不仅可以直接损害肾组织,而且还影响肾脏的微循环系统。OFR通过脂质过氧化损伤细胞膜的完整性,使细胞通透性增高,导致血管内皮细胞损伤,另外,OFR还可造成膜性结构的功能性蛋白质损害及DNA片段的损毁,引起肾脏微血管的收缩[8]。细胞因子属多肽类介质,主要由活化的单核巨噬细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞产生,在炎症反应中起十分重要的作用,同时与机体的微循环调节密切相关。这些细胞因子主要有TNF-α、IFN、IL-1、IL-6、IL-10等,可通过激活细胞因子网络系统而诱发全身过度炎症反应,使微血管损伤,心肌抑制,血流动力学改变,从而引起肾脏微循环的改变[9]。

2.7 血小板活化因子(p latelet activating factor, PAF)的作用 PAF是目前最强的促进血小板聚集的物质。OJ时在内毒素、TNF等因子的刺激和致炎因子的作用下,PAF合成增加,它在局部微循环障碍的病理改变过程中起重要作用,PAF可使血小板及中性粒细胞在毛细血管内聚集和脱颗粒,同时可促进细胞内花生四烯酸代谢、氧自由基合成和其他细胞因子释放等,使内皮细胞肿胀,内皮窗孔数量增加,可导致肾小球毛细血管通透性增加[10];PAF具有多种细胞因子的特点,可通过自分泌或旁分泌机制发挥激素样作用,直接引起肾血管收缩。

综上所述,OJ时肾脏毛细血管袢数目减少,肾皮质微血管收缩,肾皮质缺血,但其确切机制仍需进一步深入,随着OJ时肾脏微循环变化机制的明确,可为临床中对OJ肾脏功能的保护提供理论参考和指导。

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R575.6

A

1001-7585(2011)10-1144-02

2011-03-28

(编辑落落)

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