165例腰椎滑脱手术的体位安置与护理

徐亚萍 江苏省江阴市远望医院 214431

腰椎滑脱是临床上常见的脊柱疾病，发病率约占人群的5%［1］。患者随着年龄及滑脱程度的增加，出现症状且逐渐加重并引起椎管狭窄现象。滑脱常发生于腰4～5或腰5～骶1间。近年来，随着人们对腰椎滑脱的认识不断深入及相应器械技术的发展进步，尤其是椎弓根内固定系统的问世，经后路椎管减压，椎弓根螺钉内固定及椎间植骨融合术成为了腰椎滑脱伴椎管狭窄的主要手术方法。俯卧位是椎管减压，椎弓根螺钉内固定及椎间植骨融合术的手术体位。俯卧位可造成患者身体负重点和支撑点的明显改变，术者在操作中会对患者身体施加一定的压力，再加上此类手术时间相对较长，易导致呼吸和循环功能障碍、神经损伤和皮肤压疮等并发症。我院2009－2011年开展的165例全麻下椎管减压，椎弓根螺钉内固定及椎间植骨融合术均采用俯卧位，术中视野暴露好，术者满意，术后患者恢复良好，无并发症发生。现将体位安置方法及术中护理总结如下。

1 临床资料

本组患者165例，其中男性67例，女性98例。年龄最大79岁，最小23岁，平均年龄51岁。手术时间最长6h，最短3h，平均4.5h。

2 体位安置方法

2.1 用物准备 头圈1个，大海绵枕2个，中海绵枕1个，小海绵枕2个，长条海绵枕1个，棉垫2个。

2.2 体位安置 患者气管插管麻醉平稳、中心静脉输液通路连接、留置导尿完成后即开始安置体位。由手术医生、麻醉医生、巡回护士共同将患者由手术推车上的平卧位转为手术床上的俯卧位。手术床与手术推车两端对齐平行摆放，棉被折叠成20cm宽的长条垫于手术床与推车之间使之连成一个平面。麻醉医生站在床头，负责患者的头颈部，保护气管插管的稳定。手术医生和巡回护士分别站在手术床侧及推车侧，扶持患者的颈胸部、腰骶部及双下肢，维持脊柱水平位。搬动时先将患者双上肢紧贴于身体两侧，靠近推车侧的手术医生及巡回护士用滚动法将患者翻转180°，使其俯卧于手术床侧的手术医生的手臂上，并迅速辙走手术推车，共同托起手术患者，使其高于手术床面呈悬空状态，再缓缓将患者轻柔地置于已放置好海绵枕的手术床上。患者胸部及髂部各放置一个大海绵枕，胸部应尽量靠上放，使胸腹部悬空以保持呼吸通畅。两肩部各垫一小海绵枕，两膝部垫一长海绵枕，两小腿胫前置一中海绵枕。使大腿与背部呈20°，双小腿上翘，与大腿呈30°～35°，双小腿悬空避免脚趾受压，约束带固定下肢。头转向一侧，卧于头圈上。两臂自然弯曲置于头两侧搁手架上，肘关节下各垫一棉垫加以保护，约束带固定。并注意避免手部皮肤与手术床的金属部位接触。搬动患者时要始终保持头与颈、胸椎在同一水平上旋转，并注意步调一致，注意躯体的同轴翻转，避免扭曲而加重脊髓的医源性损伤。

3 采取正确的护理措施，防止并发症的发生

3.1 术前访视 术前访视患者，了解患者的身体情况，尤其要注意患者的呼吸循环功能。仔细观察患者全身皮肤情况，有无皮肤压疮、破溃、炎症等。了解患者四肢关节活动度，特别是肩关节和肘关节，有无肢体功能不良等情况。

3.2 保持呼吸通畅 当患者处于俯卧位时，由于地心引力和机械干涉可引起呼吸功能改变。当术者前臂倚靠患者的身体及患者自身体重压迫胸腹壁时可引起胸廓和膈肌运动受限，造成通气不足、潮气量下降和二氧化碳蓄积。为避免上述情况发生，首先，摆放体位垫时，胸部的海绵垫要尽量靠上，以保持胸腹部呼吸运动不受限制，同时还可避免因压迫下腔静脉至回流不畅而引起低血压［2］。术中30～60min观察患者体位的变化情况，有无因手术操作造成体位移动而影响呼吸。其次密切观察术者及助手有无无意识地将肢体靠压在患者躯体的行为，及时提醒。再次，严密监测血氧饱和度及呼末二氧化碳分压值，发现异常及时报告医生并进行适当处理及调整。

3.3 维持循环功能 患者进入手术室后首先建立两条静脉通道，外周静脉及中心静脉。外周静脉的选择要注意穿刺点在体位摆放后的最佳位置，无扭曲、无压迫，便于观察及术中给药。中心静脉选择锁骨上穿刺点，既便于术中快速输血输液，又可监测中心静脉压以指导术中补液。术中要注意观察静脉通道的通畅。

3.4 保护器官 女性患者乳房因乳腺血运丰富，腺体有一定弹性，受挤压易引起损伤。摆放时将两侧乳房护送至体位垫中空处并展平胸下中单，避免其受压。男性阴茎和阴囊血运丰富，皮肤薄、娇嫩，摆放体位时，使其不与海绵枕接触，避免阴茎受压，发生水肿。一些患者在全麻后会出现眼睑闭合不全，长时间的角膜暴露会造成角膜干燥，增加角膜受损机会。而俯卧位时眼部受压可导致缺血，严重时可造成失明［3］。在摆放体位前将胶布中间部分对折，两端粘住患者上下眼睑。安置头圈时注意将患者眼部置于头中空部位，避免眼部直接接触头圈而使眼球直接受压。术中30～60min调整头部位置检查眼部受压情况。

3.5 避免神经损伤 俯卧位不当可致眶上神经、尺神经、足背神经损伤。尺神经易受压损伤的部位是肘管。因此，摆放体位时，两上肢自然屈曲置于头两侧搁手架上时，用棉垫垫高肘部防止受压。俯卧位时上肢摆放要遵循远端关节要低于近端关节的原则。术中定时检查按摩双上肢。摆放头圈时应使额部受力，避免眉弓处受力，造成眶上神经受损。巡回护士术中定时检查患者前额受压情况，并调整按摩受力点。双足部悬空，使踝关节自然弯曲下垂，防止足背过伸引起足背神经拉伤。

3.6 防止压疮 俯卧位时身体主要受力点是两肩峰前侧面、两侧肋骨、髂前上棘、膝等部位。这些部位面积小、承受压力大、脂肪肌肉包裹较少，易发生压疮。手术1h后常规进行检查受压部位的血液回流情况，并予以按摩。头部固定在头圈时，前额和颧骨是头面部主要受力点。对于头部偏向一侧的患者，应特别注意受压的皮肤，应每30～60分钟托起头部1次，调整接触部位缓解局部受压。防止因长时间手术而造成头面部皮肤受损。

4 结果

本组165例手术患者在手术室护士的细心呵护下，合理、安全、科学的摆放体位，严谨、细心、敏锐的术中观察与护理，正确有效的保证了手术的顺利进行，同时为患者提供了安全、舒适的环境，使患者平稳渡过手术期，无并发症的发生。

5 讨论

正确的手术体位，可获得良好的术野显露，防止神经、肢体等意外损伤的发生，缩短手术时间。反之，则可造成手术操作困难，可能导致重要器官的损伤、大出血或严重后果。因此，手术室护士必须熟练掌握手术体位的摆放，充分认识其重要性，不断地改革和创新，尽可能地满足患者的舒适需要，不断提高手术的安全性。从而最大限度地保证患者的舒适与安全，降低因体位安置不当给患者和手术室护士带来的风险。

［1］杨述华.实用脊柱外科学〔M〕.北京：人民军医出版社，2004：415－417.

［2］魏革，刘苏君.手术室护理学〔M〕.第2版.北京：人民军医出版社，2005：33－37.

［3］左振芳.颈椎后路手术体位安置的护理〔J〕.中国实用护理杂志，2006，22（6B）：38.