老年COPD患者并发自发性气胸的观察与护理

孙月秀 江苏省阜宁县人民医院 224400

自发性气胸是COPD严重并发症之一，需及时诊断、治疗，特别是老年人COPD并发自发性气胸尤应引起重视。因老年患者多伴有肺气肿等肺部基础性疾病多年，都可有咳嗽、呼吸困难、胸痛等症，掩盖了气胸的症状和体征，而且老年人对自身疾病反应差，胸痛不明显，极易漏诊、误诊；且发病急、症状重、若得不到及时的诊治和良好的护理，病死率较高［1］。现将我院36例老年COPD患者并发自发性气胸的临床经过及护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年2月－2010年2月我院共收治老年COPD并发自发性气胸患者36例，其中男30例，女6例，年龄60～87岁，平均年龄75岁，全部病例均符合COPD的诊断标准，均经X线胸片或胸部CT证实。肺部感染占21例，剧烈咳嗽6例，打喷嚏及用力排便4例，无明显诱发因素5例。临床特点：（1）老年男性多于老年女性，且均有吸烟史。（2）治愈后有复发的可能，且较前次病情加重。（3）临床症状较重与气胸程度不成正比。因老年COPD患者原有各种慢性呼吸道疾病，肺功能较差，并发气胸后导致肺功能进一步下降，即使少量气体压迫肺脏也感到呼吸困难，甚至导致心肺功能衰竭而危及生命。

1.2 治疗方法 原发病的治疗：老年患者多原有慢性疾病，应积极控制感染、吸氧、止咳平喘、强心利尿处理，根据需要应用呼吸兴奋剂等；并发气胸后视肺压缩程度而定，6例肺压缩＜20%者经卧床休息、氧气吸入后气体可自行吸收，其余30例立即行抽气治疗或胸腔闭式引流。

2 结果

36例患者中，33例由于及时行胸穿抽气、胸腔闭式引流等治疗气胸治愈，2例死于严重呼吸、循环衰竭，1例因经济因素自动出院。

3 临床观察与护理

3.1 一般护理 保持病室温度18～20℃、湿度50%～70%，定时开窗通风，保持病室空气流通，床单位清洁，防止交叉感染；患者绝对卧床休息，禁止下床活动，协助采取舒适的卧位如抬高床头或半卧位，并适当进行下肢活动，防止关节僵硬、肌肉废用性萎缩、下肢静脉血栓形成等并发症，做好口腔及皮肤护理，防止口腔及皮肤感染和压疮等并发症。

3.2 病情观察 由于老年COPD并发自发性气胸患者平时就有不同程度的呼吸困难，发生气胸后常仅表现为呼吸困难加重，而且患者年龄较大，长期缺氧，痛觉敏感性下降，若肺受压面积较小，常缺乏典型气胸体征，加之COPD患者有肺气肿体征，发生气胸后呼吸音减低不明显，因而易漏诊［2］。所以要密切观察患者的呼吸频率、节率、深度、发绀、呼吸困难、胸痛程度等；注意有无胸闷、气促、气管是否居中、两肺呼吸音是否对称及生命体征等情况；大量抽气或放置胸腔引流管后，如呼吸困难缓解后再次出现胸闷，并伴有顽固性咳嗽、患侧肺部湿性啰音，应考虑复张性肺水肿的可能，应立即报告主管医生进行处理。

3.3 饮食护理 应给予患者高蛋白、高维生素、粗纤维食物，避免辛辣刺激性食物，以保持大便通畅并加速气胸破口的生长；同时防止因便秘造成排便费力而导致肺泡破裂，再次发生气胸［3］；对于呼吸极其困难者应禁食，建立静脉通道，输注全胃肠外营养液，以提高机体抵抗力。气胸患者往往大汗淋漓且张口呼吸使部分水分自呼吸道丢失；同时，严重呼吸困难的患者对水的需求反应低，使水的摄入减少。因而要鼓励患者多饮水，摄入量为1000～1500／d。

3.4 心理护理 此类患者由于病程长，加之疼痛、呼吸困难等常出现不同程度的紧张、焦虑、恐惧和悲观等情绪反应，护士应详细介绍病情，帮助其树立战胜疾病的信心。在做各项检查、操作前向患者解释其目的和效果，即使在紧急情况下，也要在实施操作的同时用简单明了的语言进行必要的解释，不应只顾执行治疗性护理而忽视患者的心理状态。

3.5 氧疗的护理 吸氧是纠正老年COPD并发自发性气胸患者缺氧和促进肺大泡组织愈合的有效方法，常采用持续低流量（1～2L／min）鼻导管吸氧，保持血氧饱和度达90%左右，PaO2≥60mmHg，PaCO2≤50mmHg即达到基本要求，若氧分压过高，对有CO2潴留的患者易加重出现肺性脑病，过低也易致心衰加重。氧疗时必须保持气道通畅，及时排痰。

3.6 胸腔闭式引流的护理

3.6.1 观察引流管畅通情况：胸腔闭式引流术后最重要的是观察引流管是否通畅，防止引流管滑出、受压、阻塞、折叠。密切观察引流管内的水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自引流瓶液面溢出，记录波动范围及气泡溢出情况，如水柱停止波动，可能有下列两种情况：一是水柱液体高出引流瓶，表明胸腔已成负压，此时肺已复张；二是水柱液面与瓶内液面等高，患者咳嗽时水柱液体无波动，提示引流漏气或滑出胸腔，需及时处理。若引流瓶内水柱无波动且患者喘憋加重，提示引流管阻塞且为张力性气胸，应迅速解除阻塞，防止病情恶化。

3.6.2 观察并记录引流瓶内液体的量、颜色：单纯气胸引流出气体，引流瓶内液体为原色，如变浑浊则说明有感染；如为液气胸引流液应每天逐渐减少，突然增多说明病情有变化或发生感染。

3.6.3 每天更换引流瓶内的液体1次：更换引流瓶时应用两把大血管钳分别夹住置管处近侧引流管及靠近引流瓶部位的引流管，防止液体和空气进入胸腔。引流瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm［4］。

3.6.4 拔管护理：引流瓶内无气体逸出、无气急、呼吸困难等症状消失24h或以上时，可夹闭引流管24～48h，嘱患者适当活动后复查胸片，如肺能保持全部复张，即可拔管。护理人员要做好拔管时的配合工作，拔管时嘱患者尽量深吸气屏住，快速拔出导管，用准备好的垫有凡士林纱布的敷料堵住并覆盖创口。24h内注意观察患者的呼吸情况，观察插管局部有无渗血、渗液和漏气，并及时做好处理。

4 讨论

自发性气胸是COPD老年患者肺功能低下或多种原发病引起的并发症，由于老年COPD并发自发性气胸患者年龄大、体质差、病程长、症状不典型，因此高质量的护理至关重要。要加强病情观察与护理，及时发现自发性气胸征象：（1）无其他原因可解释的、突然出现的或进行性加重的呼吸困难；（2）胸痛或刺激性干咳；（3）有气管移位或局限性呼吸音消失；（4）呼吸困难或喘息经常规治疗无明显缓解者，对可避免感染因素及肺内压增高因素，早发现气胸征象可提高早期诊断率、降低死亡率，及时做好胸腔闭式引流等各项护理工作，可提高疗效、改善患者的生活质量。

［1］钱小顺，李天志，王俊锋.老年人慢性阻塞性肺病的临床特点分析〔J〕.中华老年多器官疾病杂志，2008，7（6）：485－488.

［2］赵勤峰.慢性阻塞性肺病并发自发性气胸28例临床分析〔J〕.临床肺科杂志，2008，13（12）：1651.

［3］崔玉森.高龄肺癌围手术期呼吸指导与护理〔J〕.中华护理杂志，2000，35（6）：354－355.

［4］汪云霞，江洋.慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的护理〔J〕.西部医学，2007，19（6）：1202－1203