早期呼吸干预救治28例严重胸脑伤伴多发伤的体会

谭远光，杨武军，向少伟，谭德彩

(湖北省恩施州中心医院心胸神经外科，湖北恩施445000)

严重胸脑伤合并全身多发伤常会造成严重的呼吸循环功能紊乱，病情危急，变化快，病死率高。但如果能给予及时正确的诊断，有效的早期治疗，可明显降低病死率，为后期治疗创造条件。我科自2008年7月至2011年3月共收治外伤患者198例，其中胸脑外伤合并多发伤28例。

1 临床资料

28例患者中，男16例，女12例。年龄15～86岁，平均36．5岁。致伤原因:车祸伤18例，高处坠落跌伤6例，刀刺(砍)伤2例，压砸伤2例。受伤情况:都有严重胸脑损伤伴其他部位不同程度的损伤。损伤严重程度院内评分(ISS)≥25分，其中胸外伤按简明创伤定级标准(AIS)≥4分，脑外伤格拉斯哥昏迷评分≤9分。①胸部伤情:所有病例都存在多根、多处肋骨骨折(包括连枷胸并胸骨骨折、锁骨骨折、肩胛骨骨折)及血气胸。其中肺挫裂伤15例，膈肌破裂4例。②脑部伤情:所有病例都存在持续昏迷，瞳孔异常改变，不同程度的脑挫裂伤和颅(脑)内出血、血肿(含硬膜外、硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血)。③其他部位伤情:腹部外伤9例(腹膜后血肿2例，肝破裂2例，脾破裂2例，肠损伤3例)，骨盆骨折3例(含1例膀胱尿道损伤)，脊柱骨折4例(有1例颈6椎体骨折伴高位截瘫)，四肢骨折7例。

1．2 救治方法

1．2．1 急救手术 所有病例皆行胸腔闭式引流。开胸手术21例次(含肺修补、膈修补、肋骨骨折内固定)，腹部手术9例次(含肝修补、脾切除、肠道手术)，开颅手术8例次(去大骨瓣减压、血肿清除)，脊柱手术2例次，四肢骨折清创后外固定及牵引7例次。

1．2．2 早期人工呼吸道及呼吸机应用 所有病例尽早清理呼吸道、气管插管、机械通气。持续带机3 d以上则气管切开。本组使用的呼吸机为美国产PB-840和德国产Dräger。依患者个体情况设置模式和参数并通过监测动脉血气和生命体征及自主呼吸恢复情况，及时调整呼吸模式和参数，直至顺利脱机。

1．2．3 综合处理措施 主要是营养支持，内环境稳定，保护重要器官功能，亚低温治疗及利尿脱水，扩管营养神经，抗感染防治并发症等。

2 结果

本组28例，救治成功24例，死亡4例。带机时间72～432 h，平均192 h。除4例死亡病例外(2例3 d余无呼吸恢复，家属放弃，2例为严重感染多器官功能衰竭死亡)，均顺利一次性成功撤机。

3 讨论

早期呼吸干预-机械通气，是提高救治成功的主要措施和关键环节，应尽早施行。同时为后期进一步救治赢得时间和创造条件。其主要作用和好处有以下几个方面:①机械通气是治疗连枷胸的有效方法。正压机械通气，克服连枷胸时外界大气压对胸壁的压迫，使患侧肺组织和胸廓在吸气时充分膨胀，从而纠正反常呼吸，达到“呼吸道内固定法”［1］的目的。同时消除因外伤后致胸壁稳定破坏、血气胸致肺受压纵隔移位和肺损伤呼吸泵功能丧失以及血块异物堵塞呼吸道等所致的“外呼吸障碍”。②对于肺挫裂伤、肺实质出血、水肿所出现的病理生理改变:低氧血症和肺挫伤区肺组织通气/换气功能障碍［2］致通气/血流比例失调，用机械通气加适当呼气末正压具有保证小呼吸道通畅、提高气体弥散功能、纠正通气/血流比例失调，减轻肺水肿，促使肺复张的作用，因而是治疗原发肺损伤、急性呼吸窘迫综合征和低氧血症的重要手段。③采用过度换气可减轻脑水肿，使脑细胞功能逐步得到恢复。④尽早建立人工呼吸道，便于吸痰清理呼吸道、保障呼吸道通畅。同时尽早机械通气可减轻和治疗胸外伤后继发机体免疫细胞、炎性细胞激活所致的急性肺损伤，促使伤肺自身功能及早恢复。⑤使用中需依个体情况设置模式和参数并依病情随时调整，适当低潮气量，适当高频率，尽早使用尽早脱机。

机械通气管理需注意几个问题:①机械通气是不可替代的治疗方法。但使用不当易导致相关肺损伤—生物性肺损伤，甚至可致炎性介质经体循环向全身转移，介导全身炎性反应［3］。建议早使用、早撤离，防止并发症和呼吸机依赖发生。②参数设置。尽可能小的潮气量以使血氧饱和度维持在90%以上。呼气末正压通气3 cm H2O即能扩张萎陷的呼吸道、提高气体弥散的功能、纠正通气/血流比例失调。氧浓度40%、压力支持通气5～10 cm H2O、呼吸频率6～8次/min，即能纠正缺氧，达到撤机前水平。③人机对抗。查明原因，及时处理，使之协调，防气压伤。④呼吸道清理，无菌操作避免医源性感染。湿化、定时放气囊、翻身拍背有效排痰、防止并发症。⑤及时处理低氧饱和度。排除机械故障，调整模式参数合理，注意排除血气胸及肺不张和急性呼吸窘迫综合征。⑥选好撤机模式。常用同步间歇指令通气或压力支持通气模式，逐步调整参数达撤机前水平。一般压力支持通气5～10 cm H2O、呼吸频率6～8次/min，氧浓度40%，呼气末正压0～3 cm H2O。病情反复者，应行间断脱机直至完全安全撤除。

对严重胸脑伤伴多发伤患者，因入院时伤情即已危重，已有不同程度的呼吸异常、呼吸生理紊乱、昏迷、意识障碍、出血休克、循环功能异常等，故应注重综合处理。在早期呼吸干预-机械通气的有效呼吸保障支持下，有序进行抗休克、急诊手术、营养支持、亚低温治疗、抗感染、保护脏器功能、防治并发症等综合救治措施十分重要，不可偏颇、或缺，从而提高救治成功率。

［1］ 郝玉芝，徐志飞，赵学维，等．浮动胸壁对犬心肺功能的损害及机械通气和肋骨牵引的治疗效果［J］．中华创伤杂志，2002，18(1):30．

［2］ 蒋耀光．肺挫伤［J］．中国胸心血管外科临床杂志，1998，5(3):161-162．

［3］ 邱海波．急性呼吸宭迫综合征机械通气策略的再评价［J］．中华急诊医学杂志，2001，10(5):293．