肝脏血管平滑肌脂肪瘤的诊治进展

王珏儒，邱法波

(青岛大学医学院附属医院1普外科，2肝胆外科，山东青岛266003)

肝脏血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma，HAML)是一种少见的肝脏良性间叶源性肿瘤，组织学上由增生的血管、平滑肌细胞和脂肪细胞等3种成分按不同比例组成，在某种情况下可能发生恶变及转移［1，2］。因肿瘤成分变异大，HAML 术前诊断较困难，易误诊为肝癌、肝血管瘤、肝肉瘤或肝腺瘤等良、恶性肿瘤。近年来，HAML的病理生物学特点开始引起重视，影像及免疫组化技术水平的提高，使越来越多的病例被发现和确诊，并得到及时治疗，对HAML的报道也逐渐增多。现综合文献资料，对其流行病学、临床表现、影像学、病理学特征、诊断、治疗和预后进行初步探讨。

1 流行病学资料

HAML较少见。国外于1976年由 Ishak［3］首先报道，而国内孔德和等［4］于1987年首次报道。胡雷等［5］报道于1999～2007年间经手术切除、病理证实的HAML有110例，为国内至今最大的一组病例。以肝脏血管平滑肌脂肪瘤为检索关键词，联合检索维普数据库和中国知识资源总库等多家中文数据库，自报道首例HAML的1987年7月至2010年12月底，共搜索得到112篇文章，选取可获得全文并可获得相关信息的文章;清除信息不准确及同一单位、同一作者重复或重叠的文章(同一单位或同一作者采用时间跨度最长、病例数最多的资料)，共得到75篇文章报道的523例HAML病例，显示HAML并非十分少见。HAML多发生于成年女性，上述523例患者中，男144例，女379例，男女发病比例为1∶2.63;发病年龄最小14岁，最大80岁，中位年龄为41.7岁。病灶多为单发，也有多灶性生长的报道［6，7］。肿瘤直径最小0.5 cm，最大28 cm。HAML病因不明，组织发生至今仍不清楚，但免疫组织化学和电镜显示了细胞的分化特征，分子生物学显示其呈克隆性增生，提示该肿瘤细胞来自血管周上皮样细胞［8］，是一种可向血管平滑肌和脂肪细胞分化的原始间叶细胞，同时可表达高分子量的黑素瘤相关抗原(HMB-45)。过去认为HAML是一种错构瘤，近年来研究发现其为一种真性肿瘤［9］。

2 临床表现和实验室检查

血管平滑肌脂肪瘤(AML)最常累及肾脏，其次为肝脏，亦可见于其他部位，如腹膜后、结肠、膀胱等部位［10］，但很少见;有报道该病5%～10%并发结节性硬化综合征［11］。但上述523例患者中，仅有11例(2.10%)伴肾血管平滑肌脂肪瘤，6 例(1.15%)伴结节性硬化。HAML的临床表现缺乏特殊性，少数患者表现为右上腹不适，大多数患者无明显症状，为体格检查或因为其他疾病就诊时发现;若伴有肾AML，可出现腰痛等相应症状，伴有结节性硬化症者，可有智力低下、发育迟缓等表现［12］。通过观察523例患者的临床资料发现，本病与各型肝炎无关，多数报道患者无肝炎病史;女性患者与避孕药无关，无长期口服避孕药史。生化指标、肝功能指标一般无明显异常。

3 影像学表现

HAML成分复杂，影像学上很难形成一个具有高度特征性的诊断标准。根据肿瘤内血管、平滑肌以及脂肪成分的含量，将HAML分为4型:混合型;血管瘤型;平滑肌型;脂肪瘤型。与其他肝肿瘤相比，HAML术前诊断主要依靠影像学检查。超声检查无特异性，CT显示病灶内有脂肪组织、软组织影，应考虑HAML，进一步行磁共振成像(magnatic resonance imaging，MRI)检查。

3.1 超声表现 因肿瘤组成成分分布不规律，形成较多的超声界面，肿瘤内各成分比例变化较大，因而肿瘤呈均匀或不均匀的强回声，边界清楚，不光滑，后方回声增强，部分区域伴声衰减。彩色多普勒显示肿块内血供丰富，能够记录到高速动脉血流，与肿瘤内含滋养血管有关。

3.2 CT影像特点 ①脂肪瘤型主要是由分化成熟的脂肪细胞组成，肿瘤周边或其间可见少量畸形厚壁血管和梭形平滑肌细胞。因而在CT平扫示肿瘤组织密度与脂肪相似，并可见条索状、斑片状软组织密度。增强扫描脂肪成分无明显强化，条索状、斑片状软组织结构强化明显，这与肿瘤内粗大的畸形血管有关。CT扫描呈负值面积≥70%，增强扫描强化面积＜30%。②血管瘤型是由大量的畸形厚壁血管及平滑肌细胞组成，脂肪成分较少，影像学上往往见不到。CT平扫呈低密度，其内有时可见点条状血管样钙化，增强扫描肿瘤动脉期明显均质强化，强化面积≥70%，门静脉期仍呈高于同期肝实质的强化，但较动脉期有所减退，延迟期呈低密度。③平滑肌瘤型主要由平滑肌成分组成，脂肪成分＜10%，CT增强扫描动脉期肿瘤强化面积≥70%，静脉期肿瘤低密度面积≥70%，强化面积≤30%，部分瘤体内可见负值(脂肪成分)。④混合型病理上表现为实性成片的平滑肌样细胞混以片状脂肪细胞，其间穿插着不规则的厚壁血管。CT平扫瘤内呈现不同CT值的低密度区，部分呈负值，增强后部分强化，部分仍呈负值，比例＜70%，呈稍低密度软组织肿块，其内密度常不均匀。增强扫描肿瘤动脉期强化较明显，门静脉期仍有强化，呈稍高或等于同期肝实质密度，延迟扫描肿瘤边缘可出现假包膜样环形强化。

3.3 MRI检查 典型的表现为肝内边界清楚含脂肪和血管的肿块，T1加权像以低信号为主，伴局灶高信号，或以高信号为主伴斑点状低信号，用脂肪抑制技术后高信号消失，T2加权像肿块呈不均匀或均匀高信号。肿瘤血管呈网状、结节状或线管状结构。动态增强类似CT。化学位移成像技术有助于肿块内少量和微量脂肪组织的检出。MRI对脂肪成分的检出率较 CT 高，特别是利用脂肪抑制相［11，12］。

总之，肿瘤内脂肪成分及异常血管的检出是诊断HAML的可靠依据。CT诊断价值最大，而综合影像学检查(特别是MRI和CT或MRI和B超的综合应用)有助于显示这些特征，帮助诊断。对部分诊断困难的病例，还可考虑在超声或CT引导下经皮肝穿刺活体组织检查。但必须注意:由于绝大多数肿瘤内有发育异常的血管，穿刺检查可诱发难以控制的大出血［13－15］。

4 病理学特点

4.1 术后病理 大体上肿瘤呈暗红或黄褐色，质软，边界清，剖面可见肿瘤为黄褐色或暗红色，灰黄色交织，有分隔，无完整包膜，可伴有灶性出血坏死、质软如鱼肉状。镜检:HAML的病理学特点是显微镜下同时可见成熟的脂肪细胞﹑平滑肌样细胞和异常血管，常可见髓样造血成分。典型病例诊断不难。但这几种成分在肿瘤中的构成比例和分布状态千变万化，特别是其中平滑肌样细胞形态变化多样，部分病例诊断困难，容易误诊。Tsui等［16］收集分析了以往文献报道的30例HAML，近半数病例首次病理学诊断错误。许多病例曾分别误诊为平滑肌肉瘤、血管肉瘤﹑肝腺瘤、肝细胞肝癌。因此病理科医师应提高对该病的认识，对可疑病例进行免疫组织化学检查，以提高本病的检出率。

4.2 免疫组织化学检测 肿瘤平滑肌样细胞表达HMB-45阳性率＞95%，其他检查指标，如平滑肌肌动蛋白、波形蛋白等阳性率也 ＞90%［15，16］。这区别于一般的脂肪瘤、血管瘤及平滑肌瘤。平滑肌样细胞表达HMB-45是HAML的免疫组织化学特点。由于AML源于血管周上皮样细胞，而这种细胞来源于迁移到微血管外壁的间叶细胞，具有多向分化潜能，电镜观察到AML瘤细胞内含有类似黑素小体的结构和致密颗粒，支持瘤细胞能合成黑素，故HMB-45阳性。2002年 WHO软组织肿瘤分类中将肝、肾AML归于与血管周上皮样细胞相关的病变［17］，瘤细胞表达HMB-45为特点。

5 鉴别诊断

HAML临床及病理误诊率较高，临床常需与以下疾病相鉴别。①肝细胞肝癌:当HAML内含较多的血管时，动态增强扫描表现为快进快出模式，有时与肝癌鉴别困难。但肝癌患者多伴有肝炎、肝硬化，而HAML无肝炎、肝硬化病史;HAML特征性表达HMB-45，而肝癌HMB-45阴性，甲胎球蛋白多为阳性。②肝腺瘤:育龄期女性多见，多有服避孕药及类固醇药史，病灶内有出血、坏死，停药后病灶缩小，可作鉴别。③肝脂肪瘤:CT扫描完全为脂肪密度，增强扫描见不到血管影;而HAML仅有一小部分脂肪组织，增强扫描可见到畸形血管。④肝血管瘤:表现为由周边到中心的“充填式”、“快进快出”样强化，病灶内无脂肪影和中心血管影，可资鉴别。⑤肝错构瘤:肝错构瘤被认为与19号染色体异常转位并与肝未分化胚胎肉瘤关系密切，主要发生于小儿，成人罕见，且无论起源于内胚层还是中胚层，都应具有胆管上皮成分或排列紊乱的肝细胞团，而HAML均不含胆管上皮［20，21］。

6 治疗和预后

HAML的治疗目前仍存争议。但大多数研究者提倡早期手术。由于与肝癌术前难以鉴别，保守治疗有漏诊肝癌的可能。随着时间推移肿瘤会不断增大，形成肝巨大肿瘤，影响肝脏功能，引起自发性破裂出血及恶变［22］。肿瘤较小时(直径＜5 cm)可以进行随访观察，如肿瘤较大(直径＞5 cm)或生长迅速仍应在肝功能许可的情况下施行手术切除。手术方式以局部切除为主，切除范围包括全部肿瘤及其周围部分正常肝脏，避免残留瘤组织和复发。由于肿瘤多位于肝实质内，应备术中B超。纪文斌等［23］报道1例HAML术后发生肺部脂肪栓塞、出现呼吸功能不全的情况，这与肿瘤较大、术中挤压有关，因此术中要轻柔操作、防止过分挤压肿瘤导致脂肪组织破坏，而由于HAML血供丰富引起脂肪栓塞。一般认为该肿瘤为良性，手术即可治愈。但国内外均有肿瘤复发、侵袭性生长、转移的报道［24，25］。胡伟杲等［26］报道1例HAML患者术后14个月因复发死亡;丁光辉等［27］亦报道1例HAML术后6年复发，次年死亡。因此术后要注意随访，综合判断复发及恶变与否。介入治疗主要用于肿瘤破裂出血时动脉栓塞止血。游箭等［12］报告采用超选动脉栓塞治疗1例多发性HAML、肾AML合并结节硬化，取得较好疗效。有报道称，HAML有雌激素和孕激素受体，可以用三苯氧胺治疗，并可取得一定疗效［28］。目前尚未发现HBV与HAML之间有明确的关联因素，因此，尚未强调对于HBsAg阳性的HAML患者术前进行抗病毒治疗。

总之，HAML是一种肝脏少见的良性肿瘤，临床症状无特异性，术前诊断正确率低、误诊率较高;少数情况下可发生恶变。应提高对本病的认识，正确诊断和治疗。术前可通过影像学检查明确诊断，最终诊断依赖于病理学和免疫组织化学确诊，HMB-45阳性是特异性指标。HAML行手术切除可获良好疗效。

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