不典型心肌梗死52例临床特点及防范措施

任淑霞 任素红 郭 臻 洛阳东方医院，河南省洛阳市 471003

现将我院近年来52例不典型心肌梗死病例临床特点分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男40例，女12例，年龄36～87岁。其中合并糖尿病19例，高脂血症22例，高血压病23例，恶性肿瘤12例。均有典型的心电图改变及酶学变化，符合急性心肌梗死的诊断标准。

1.2 误诊情况 本组均无典型胸痛，其中36例患者有不同程度的胸闷、气短、心悸、心慌、呼吸困难，及时行心电图等相关检查明确诊断。另外误诊为心肌炎4例，急腹症2例，脑血管病2例，颈椎病2例，肩周炎1例，三叉神经痛1例，牙痛1例，糖尿病低血糖反应1例，气管炎1例，肿瘤转移1例。

1.3 方法 本组后来均经反复心电图及心肌酶学等检查而确诊。心电图呈典型表现者34例（ST段弓背向上抬高，坏死Q波），ST段压低10例，T波高尖8例。梗死部位：下壁心梗20例，前壁心梗12例，心内膜下心梗9例，下后壁心梗8例，右室心梗1例，高侧壁心梗1例，多发性心梗1例。确诊后溶栓、抗凝、扩冠、支架植入等治疗。

2 结果

本组痊愈出院48例，死亡4例。有些患者因症状不典型，确诊时间延长，延误了最佳治疗时机而导致疗效欠佳。

3 讨论

3.1 误诊原因分析 典型的心肌梗死症状典型，结合心电图、心肌酶改变，不难诊断。不典型心梗约占30%～40%，因症状多样化而表现不典型［1］。据国内外有关资料，老年人急性心梗缺乏疼痛症状或疼痛表现不典型者占1／2［2］。极易造成误诊、漏诊，可能与下列因素有关：（1）老年人痛域增高，对痛觉敏感性下降；（2）既往有冠心病史者因冠状动脉狭窄形成缓慢，侧支循环广泛建立，心肌逐渐缺血、缺氧，向血中释放致痛物质少，不足以引起疼痛；（3）有时冠状动脉闭塞极快，立即引起心肌缺血坏死，来不及释放足量的代谢产物刺激神经末梢引起疼痛；（4）合并糖尿病者多，糖尿病患者可能因交感神经痛觉纤维的变性造成痛域升高；（5）心梗合并心衰，严重的心律失常、脑卒中等并发症时，易被掩盖，造成无痛的假象；（6）肿瘤患者常被认为是原发灶或转移灶引起的疼痛不适，不能及时确诊；（7）因传统教科书急性心梗常见于40岁以上，对于40岁以下发病者，易被误诊；（8）有些部位的心梗可能引起与该部位同一神经节支配的其他脏器出现更为明显的症状，如下壁心梗常引起恶心、腹痛，后壁心梗引起背痛、腰痛等导致误诊；（9）有些患者同时存在多发梗死，心电图图形被彼此中和，不易出现典型的梗死波形而误诊；（10）目前多数医院常规行12导联心电图，易使右室、后壁心梗漏诊。

3.2 误诊预防 急性心梗起病急，变化快，病情凶险，病死率高，而随着医学科学技术的发展，近年来心脏微创介入进行溶栓、支架植入等方法的广泛应用，使急性心梗的治疗效果大大提高。这就需要临床医生提高警惕，做到早诊断、早治疗，减少误诊、漏诊。笔者认为应从以下几方面做好防范：（1）提高临床医生对不典型心梗的认识。（2）对于每位患者要仔细询问病史，进行全面体格检查，认真分析患者的临床表现，及时进行相关的辅助检查。（3）加强责任心，密切观察病情变化，对可疑患者及时行心电图、心肌酶等检查，有的需动态观察心电图、心肌酶；有的需加右室、后壁心电图；有的需行心脏彩超；另外，有条件的可行冠状动脉造影；（4）随着人们生活水平的提高，近年来青年人，甚至儿童中，高代谢综合征、糖尿病发病率升高，急性心梗也随之年轻化，要注意防范；（5）肿瘤患者常合并高凝状态，比一般患者更易形成血栓［3］，要提高认识。

［1］ 廖新慧，玉素埔江.无痛性心肌梗死临床分析〔J〕.中国社区医师综合版，2007，9（15）：27.

［2］ 吴莺莺，潘戈英.老年高龄不典型急性心肌梗死误诊4例〔J〕，中国临床医生，2003，31（4）：36.

［3］ 银正民.临床肿瘤急症学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2000：480－482.