关节镜下四股半腱肌肌腱重建前交叉韧带术后综合康复的临床疗效

王 伟，唐 林，宫云昭

（1．沈阳市骨科医院七病房，沈阳 110044;2．辽宁省残疾人康复中心康复医学科，沈阳 110015;3．辽宁中医药大学附属第二医院骨科，沈阳 110036）

前交叉韧带是膝关节重要的静力性结构，前交叉韧带损伤将引起关节不稳，加快膝关节的退行性变［1］。严重影响患者的运动功能、日常工作和生活［2］。前交叉韧带损伤后需及时手术，但术后并不意味着膝关节功能就能够恢复，而只标志着膝关节功能恢复的开始。没有严格的康复训练，韧带重建手术就会前功尽弃。本研究观察关节镜下四股半腱肌肌腱和钛钮扣钢板重建前交叉韧带术后综合康复治疗的效果，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2007年2月至2009年2月在我院骨科行关节镜下四股半腱肌肌腱和钛钮扣钢板重建前交叉韧带手术患者77例，其中男45例，女32例;年龄15～47岁，平均29．8岁;均为单侧损伤，左侧43例，右侧34例;病程4天至5个月;15例合并内侧半月板损伤，22例合并外侧半月板损伤，均行半月板成形术。

1．2 方法

1．2．1 术后康复训练程序

1．2．1．1 术后即刻至术后第2周康复 超短波治疗消肿;使用直膝支具固定12周;持双拐30%负重到术后第6周;被动伸膝练习;被动屈膝练习从术后第3天开始，术后2周被动屈膝达100°～110°，当患者能屈膝 80°～90°时，开始墙壁滑行练习;活动髌骨;术后第1天开始股四头肌等长收缩练习和腘绳肌肌力练习。

1．2．1．2 术后第 3～6 周康复 继续保持膝关节伸展和肌力的练习;活动度练习，术后5周，被动屈膝达到130°;5周开始闭链练习（如浅蹲、压腿）和跨步训练。

1．2．1．3 术后第7～12周康复 被动屈、伸膝角度与健侧相同，并无明显疼痛、肿胀;患肢可以完全负重行走;逐步恢复保护下的全蹲练习;11周开始跪坐练习及中等强度的阻力固定自行车练习。

1．2．1．4 术后第13～18周 继续强化股四头肌和腘绳肌肌力的练习;关节稳定，可考虑慢跑;开始游泳，但早期禁止蛙游。

1．2．1．5 术后18周后 以本体感受器训练（如平衡板）和灵活性训练（侧向跑、后退跑等）为主。

1．2．2 疗效评定方法 检查有无关节积液;测定膝关节活动度;前抽屉试验、Lanchman试验和轴移试验检测前交叉韧带功能［3］;Lysholm膝关节评分评定膝关节功能［4］。100分为正常（膝关节无任何症状、体征），80分以上为优，70～79分为良，60～69分为中，60分以下为差。

1．3 统计学方法 应用SPSS 11．0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

77例患者术后6个月后进行随访，平均随访时间1年。有9例患者出现关节积液，经超短波治疗、膝关节穿刺抽液后等处理治愈。所有患者膝关节屈伸均恢复正常，活动度达到125°以上。前抽屉试验阴性70例，阳性7例;Lachman试验阴性73例，阳性4例;轴移试验阴性74例，阳性3例。术前患者Lysholm膝关节评分为30～67分，均值（49．86±5．70）分;术后 Lysholm膝关节评分为70～98分，均值（84．55±7．30）分，经检验差异有统计学意义（t=32．85，P ＜0．01）。

3 讨论

前交叉韧带重建后的康复训练历来很受重视，已经有公认的系统训练方法。采用关节镜下四股半腱肌肌腱和缝线钢板重建前交叉韧带的方法，创伤反应小，重建后韧带强度大，重建韧带两端固定可靠，适合更加积极的康复训练。本研究病例术后前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验可见膝关节的稳定性有明显改善，避免不稳定的关节进一步损伤。所有患者膝关节活动度达到125°以上。Lysholm膝关节评分优良率100%。膝关节功能全部恢复正常或接近正常，与国内外大多数学者的研究结果相一致［5-7］。术后康复起到了积极、重要的作用。

3．1 韧带超紧张化与伸膝位固定 采用半腱肌肌腱重建前交叉韧带后有远期松动率较高的报道，除了肌腱韧带化的特性问题，一般认为主要涉及肌腱蠕变性较大、缝线钢板或者钮扣下软组织吸收等因素。为避免远期松动，在重建时采取将韧带超紧张化的措施，其中保证重建韧带的直径、肌腱植入前的预牵张和胫骨端钮扣旋转最为重要。四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似，强度远大于前交叉韧带（强度为前交叉韧带的250%～300%），是防止远期松动的关键。这些措施会造成膝关节前向松弛度过小的结果，并影响膝关节伸直，因此强调在术后近期，在休息时将膝关节固定在完全伸直位。

对于一般患者，在前6周强调休息时将膝关节固定在完全伸直位，下地行走时用支具将膝关节锁定在完全伸直位保护。第7～12周可在支具保护下自由伸屈膝关节，但强调使用支具以减少训练活动中的侧方应力。如果进行了半月板修补，或者半月板损伤部清创打磨，则在术后第7周开始负重;如果因为软骨损伤而进行了软骨下骨钻孔，则在术后第1周进行被动屈膝训练，第7周开始负重。

3．2 活动度训练的时机和关节积液 活动度训练越早，越有利于防止膝关节粘连。但是，由于采用半腱肌肌腱重建前交叉韧带的手术本身对膝关节的损伤很小，膝关节粘连的发生率很低，过早的活动度训练意义不大。经验表明，术后过早的活动度训练容易引起大量的关节积液，而且需要很长时间才能吸收，会造成一定程度的关节松弛。另外，过早的活动度训练不利于关节内创伤反应的消退，甚至最终会影响关节活动度的尽早恢复。所以，在术后第1周不主张进行膝关节屈伸活动训练，只进行髌骨内推。第2周行髌骨内推、膝关节被动活动0°～90°。第3周后全范围被动活动0°～120°。

如果在进行前交叉韧带重建时，对所有可能引起关节积液的器质性因素，如半月板损伤、滑膜嵌夹、关节内杂质等都进行了处理，重建结束时排除了重建韧带与髁间凹撞击的存在，术后少量的关节积液一般认为是一种正常反应。这种积液一般不会影响膝关节功能的康复。2周超短波消肿即可。如果术后6周仍有较多积液，可关节内注射确炎舒松A类药物，建议与透明质酸钠一起应用，以保护软骨。

3．3 闭链训练和开链训练 开链训练以前交叉单组肌肉的收缩为主，有利于肌力的恢复，但是对肌肉协调性的恢复没有帮助。开链训练时前交叉韧带承受过度的剪切应力，容易造成前交叉韧带损伤。因此术后3～4周进行直腿抬高训练、提踵训练等。闭链训练时同时训练协同肌和拮抗肌，有利于肌肉协调性和肢体本体感受功能的恢复，并且不会造成重建韧带的进一步损伤。如术后1～2周进行股四头肌、腘绳肌和髋内收肌的等长收缩，后期骑自行车、下蹲和压腿等。

3．4 本体感受功能训练的重要性 随着现代前交叉韧带重建技术的提高和重建方式的改变，重建后膝关节的稳定性得到了保障，重建治疗的目的就转成恢复膝关节的整体功能，其中以本体感受器训练最为重要。一些患者前交叉韧带重建后膝关节稳定性很好，但走路时有明显跛行，不能正常上下楼梯，这些与韧带重建后本体感受功能恢复不佳有关。因此采用四股半腱肌肌腱和缝线钢板重建前交叉韧带后以本体感受器的训练为重点。这种训练对恢复膝关节的整体功能非常有效，并且不会对重建韧带的强度造成影响。本研究应用的本体感觉强化训练方法主要是平衡板训练、固定自行车训练等，在平衡训练中逐渐增加不稳定性，以提高患膝的平衡能力;在运动中改变运动方向可提高患膝的位置觉;改变速度可提高患膝对速度的反应能力［8，9］。

关节镜下四股半腱肌肌腱和钛钮扣钢板重建前交叉韧带术后综合康复治疗，康复疗效确切，能够有效恢复患者的运动功能，术后康复训练是取得良好疗效的关键。

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