肺栓塞诊断的新进展

张振国（综述），高德福（审校）

（天津市永久医院内科，天津 300450）

肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理、生理特征，最常见的血栓是来自下肢深静脉及盆腔静脉，其中发生肺出血或坏死者称为肺梗死，因为肺组织由多重供血供氧，＜15%的肺栓塞患者可引起肺梗死［1］。肺栓塞的临床症状和体征往往是非特异性的，且变化颇大，存在肺栓塞的危险因素的患者，临床上一旦出现下列症状和体征，应考虑肺栓塞的可能。如突发性呼吸困难、胸痛、咯血，不明原因的急性右心衰竭、休克和肺动脉瓣区收缩期杂音、第二心音亢进及分裂。晕厥可为首发或唯一的症状，如果症状单独出现，那么晕厥对诊断最有价值［2］，存在心功能衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是唯一提示肺栓塞的症状［3］。近年来，肺栓塞由原来认为的少见病逐渐成为人们日益关注的常见病，本病的临床特征、危险因素、发生率、病死率等方面按地域的不同存在差别［4］。及时正确的诊断是有效治疗的前提，肺栓塞的诊断应是综合性的，包括病史询问、症状、体征和化验检查等，现就肺栓塞的诊断新进展加以综述，以供临床参考。

1 血浆D-二聚体的测定

血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高，血浆D-二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感度在90%以上［5］，我国有报道达100%［6］。但在一些其他疾病，如外伤、肿瘤、炎症、手术、心血管疾病时也有增多，故其诊断价值有限，主要将其用作排除诊断的指标，若其含量﹤500μg/L，则基本排除肺栓塞的诊断，若测定值很高，也不能肯定肺栓塞的诊断，也有报道少数肺栓塞患者D-二聚体可为阴性［7］。

2 肺栓塞的血气分析

出现肺栓塞时，栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大，肺内血流重新分布，通气血流比例失调，肺顺应性下降，肺体积缩小，并可出现肺不张，以上因素导致呼吸功能不全，大多数急性肺栓塞的患者动脉血氧分压﹤80mMHg，且多数患者有过度通气，造成低碳酸血症和动脉血二氧化碳分压下降，肺泡动脉血氧分压差升高，但部分患者血气检查正常，不能据此排除肺栓塞的诊断。

3 肺栓塞的心电图表现

肺栓塞患者心电图改变，多为非特异性，主要表现为右心室扩张和肺动脉高压，显示心电轴显著右偏，极度顺时向转位，不完全或完全性右束支传导阻滞，较为多见的为V1～V4的T波改变和ST段异常，比较有意义的改变是SⅠQⅢTⅢ，即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现深的Q波和T波倒置［8］，临床上多为一过性改变［9］，有时出现肺性 P波，也可出现心律失常，对肺栓塞患者的心电图要作动态观察，并需与冠状动脉粥样硬化性心脏病和心肌梗死相鉴别［10］。

4 肺栓塞的超声心动图检查

超声心动图检查在肺栓塞中发挥重要的作用，能间接或直接提示肺栓塞的存在，是具有价值的检查方法。①间接征象:肺动脉压增高及其引起的右心阻力负荷增加的表现，包括右心室扩大，室间隔左移，左心室变小，右心室运动减弱，肺动脉增宽，三尖瓣反流及肺动脉压增高等。②直接征象:右心血栓。但超声心动图发现直接征象的概率较低，其主要原因是当栓子位于肺动脉外周血管时，难以检出，新鲜的血栓回声多较低，超声不易识别，而机化的血栓与血管壁融合也不易区分［11］，对多数患者可发现间接征象，在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。经食管超声诊断肺栓塞诊断率可高达80%～90%，但经食管超声不适宜重症患者。

5 肺栓塞的放射诊断

5．1 胸部X线或胸部CT扫描 这两项检查的征象为非特异性改变，由于肺栓塞的病理变化多样，所以X线表现也是多种多样的，可表现为区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔状阴影，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大征，患侧横膈抬高和少、中量胸腔积液等，对肺栓塞的诊断都具有重要价值，CT肺动脉造影前平扫是必需的［12］。

5．2 螺旋CT和电子束CT肺血管造影 CT肺动脉造影能发现直接和间接征象，诊断肺栓塞特异性和敏感性较高，是疑似非高危患者的主要诊断方法。①直接征象:血管截断征，表现为肺动脉管腔完全闭塞;轨道征，表现为腔内充盈缺损位于血管中央，周围有对比剂环绕;偏心型或附壁型充盈缺损。②间接征象:栓塞动脉扩张，远端血管稀疏，胸腔积液和心包积液，CT扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。目前，多排螺旋CT具有敏感、无创、快速、安全等优点，是非高危患者的首选检查方法［13］，64排螺旋CT肺动脉造影对肺动脉及其分支甚至1～2 mm的5～6级肺动脉亚段分支的肺栓塞具有很好的应用价值，已取代肺动脉造影成为诊断肺栓塞的“金标准”［14］。电子束CT扫描速度更快，可避免因心跳和呼吸影响而产生的伪影。

5．3 磁共振检查 诊断中心型肺栓塞的敏感性和特异性高，但对周围型检出率低，可显示第4级肺动脉分支，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者易于接受，磁共振检查具有识别新旧血栓的能力，有可能为将来溶栓方案提供依据。

5．4 肺动脉造影 是目前诊断肺栓塞最准确的检查技术，是衡量其他现有的肺栓塞诊断技术是否准确的参照指标，其敏感度为98%，特异度为95%～98%，可以确定栓塞的部位和范围，甚至可以显示0．5 mm血管内栓子，直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。仅有间接征象不能确定肺栓塞，肺动脉造影是一种有创性检查，可能发生致命性或严重并发症，应严格掌握适应证。

6 放射性核素肺扫描

肺灌注扫描是肺栓塞敏感而无创的检查方法，常用锝（99Tcm）标记的微球蛋白进行静脉注射，经注射后扫描到肺循环的血流分布情况，再结合通气扫描可以明确诊断。典型表现为肺段动脉分布区血流灌注缺损，而通气显像正常或接近正常。一般可将显像结果分为三类:①高度可能，其征象为至少一个或更多叶段的灌注缺损，而通气显像正常。②正常或接近正常。③非诊断性异常，其征象介于高度可能与正常之间。高度可能基本可以确定肺栓塞的诊断，结果正常或接近正常时可基本除外肺栓塞，如结果为非诊断性异常需进一步检查，包括做肺动脉造影等。

7 深静脉血栓的检查

肺动脉栓塞的栓子绝大多数来自下肢深静脉，常用的检查方法有5种。①肢体静脉造影:是测定下肢血栓形成最精确的方法，可显示静脉阻塞的部位、范围、程度及侧支循环，其诊断的敏感度和特异度接近100%。②磁共振检查:对有症状的急性深静脉血栓诊断的敏感度和特异度可达90%～100%，在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。③肢体阻抗容积图:利用下肢血管内血容量变化引起的电阻改变的原理，来测定静脉血流的情况，可间接提示静脉血栓形成，对有症状的近端深静脉血栓有很高的敏感性和特异性。④放射性核素静脉造影:属无创性深静脉血栓检测方法，常与肺灌注扫描联合进行。⑤多普勒超声血管检查:当发生深静脉血栓时，血流在静脉中响声发生变化，通过直接观察血栓，探头压迫观察或挤压远侧肢体实验以及多普勒血流探测等技术，可以发现95%以上的近端下肢静脉内血栓。多普勒超声技术因其方便、无创及敏感性、特异性高而最受推崇［15］。

8 结语

肺栓塞的危险因素为一些容易引起血液高凝状态的因素，依次为骨折、手术、恶性肿瘤以及下肢手术造成的长期卧床和职业性因素等，是一种严重的内科急症［16］。由于肺栓塞的病因复杂，临床表现及常规检查具有非特异性，所以临床医师需要学会正确的诊断思路，提高对肺栓塞的诊断意识，及时进行相应检查。这有助于减少误诊率、早期确诊并积极治疗，以降低致残率和病死率。

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