对临床肿瘤学教学的几点看法

张兰胜 陈冬波 徐州医学院第二附属医院肿瘤内科,江苏省徐州市 221006

目前,随着环境的日益恶化,人们的生活压力增大,生活节奏变快,恶性肿瘤的发病率也在不断增加,已经成为居民死亡原因的重要因素。虽然临床上越来越重视对恶性肿瘤的治疗和研究,但是在大部分医学院校,却尚未成立专门的肿瘤学专业。有关的肿瘤知识散布于各学科内容中,缺乏系统性和全面性,为了适应医学课程的发展需要,培养学生对该疾病的整体认识,顺利的发展成为一名合格的肿瘤专业医生,笔者认为,肿瘤学的教学过程中,除了对学生进行传统的基础知识,相关学科知识的学习外,也应适应新形势的需要,针对学生的不同层次,教学的不同需求,有所侧重,力求重点突出,易于理解,适用实际,学以致用。在此,笔者就临床肿瘤学专业的教学内容及方法提出几点看法,与大家共同探讨。

1 强调肿瘤治疗的规范化和个体化

肿瘤性疾病的规范化治疗是建立在综合治疗基础上针对某种肿瘤的最佳治疗方法,并考虑到每个患者的不同情况,即要体现规范,又要反应“因人而异,以人为本”的治疗理念,它是各科室之间相互合作,综合考虑而拟定的,这也是目前国际上积极提倡的治疗理念。由于中国现有的医疗体制,致使各科医生多从自身专业出发诊治病人,过于强调本科治疗手段的重要性,忽略了其他治疗手段的合理使用,致使患者的治疗出现盲目性,从而导致治疗失败。这些问题势必影响学生对肿瘤治疗的整体观念,故应在临床教学中予以强调。21世纪的肿瘤治疗正朝着规范化、个体化的循证医学方向迅猛前进。遵循循证医学的要求为患者制定出规范化、个体化的治疗方案。通过对以上知识的介绍,可以使学生明确目前针对肿瘤治疗既有规范化原则,又有个体化方法。

2 引入循证医学观念

循证医学(Evidence Based Medicine,EBM)是遵循科学证据的临床医学。它是指临床医生对患者的诊断与治疗都应有科学依据,而这些依据也应该是当前的、最佳的证据[1]。循证医学不同于传统医学,传统医学是以经验医学为主,即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识,它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。现在的肿瘤教学多采用传统的教学模式,依教学大纲的要求,按照教材的顺序和内容,以课堂教学为主,临床见习为辅进行教学。学生对所学的内容难以充分理解,也很难发现或提出问题。所以,应该加强对学生循证医学概念的灌输,才能有助于学生及时更新自己的知识,提高医疗质量,还有有助于缓解医患矛盾,规避医疗风险。经验医学模式向循证医学模式转变是临床医学发展的历史必然,因此,把循证医学应用于肿瘤学教学中,使学生在掌握基础知识和基本技能的基础上,学会创新,并在医疗实践中寻求最佳医学科学证据,才能使学生发展成为一名真正意义上的优秀医生。

3 强调肿瘤综合治疗的重要性

恶性肿瘤并不是一个单独的疾病,而是全身性病变的局部表现,播散和转移的可能随时存在,单用某一种治疗方法最终可能导致治疗失败,目前总体的治疗方法包括外科手术治、放疗、化学药物治疗、放射治疗、生物靶向治疗,另外还有中医中药治疗。70%～80%的肿瘤患者就诊时已是中晚期,单靠一种治疗手段难以治愈肿瘤。然而长时间以来,由于缺乏肿瘤学知识的系统性教学,有关综合治疗的内容往往讲述得较简单,更没有对综合治疗的优点进行详细的阐述 。而目前世界治疗肿瘤已进入综合治疗的年代,综合治疗的应用,使得肿瘤的治愈率得以明显提高,但是肿瘤的综合治疗不是指一种治疗方法与另一种治疗方法的简单相加,而是“根据病人的机体状况、肿瘤类型、侵犯范围(分期)和发展趋向,合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段,以期较大幅度地提高肿瘤治愈率和改善患者的生活质量[2]”,充分体现了“目的明确、手段合理、安排有序、因人而异”的原则。但该部分内容在以往的教学中往往讲述得较简单。现在则要求教师就其理论基础、基本原则以及各具体肿瘤的综合治疗分别予以阐述,让同学们充分认识到肿瘤综合治疗的重要性。

4 强调病理诊断的重要性

肿瘤病威胁着患者的生命,预后一般较差,一旦确定诊断,将给患者及其家庭带来很大的心理压力和经济负担。因此,疾病的诊断是很慎重的,本着对患者负责的态度,尽最大可能获得I级诊断,即病理诊断。这是肿瘤诊断的金标准,也是肿瘤治疗的依据。可以手术的患者通过手术切除肿瘤得到病理诊断,但如果患者是恶性肿瘤晚期,无手术适应证或者因为某些原因无法手术,也不要因此降低对诊断的级别要求,满足于Ⅱ级诊断,即影像学诊断。应尽可能通过细针穿刺或肿瘤活检得到细胞学或者组织病理学诊断,便于判断预后和肿瘤治疗的准确、合理,杜绝误诊和误治,延长生命,提高肿瘤治愈率。目前医患矛盾不断增多,医生与患者及其家人之间的互不信任等社会问题也要求医生在治疗患者之前得到病理诊断。在教学中要向学生强调病理诊断的重要性。

5 强调肿瘤患者心理治疗的重要性

肿瘤患者一旦得知患癌症,常表现为恐惧、拒不承认、拒绝治疗、孤独沮丧等不良情绪,甚至轻生。有研究表明具有负性情绪的人们罹患肿瘤的概率比对照组要高,另外,肿瘤的死亡率和抑郁情绪有密切的联系,高抑郁者死于肿瘤者是其他人的2倍,说明抑郁情绪可导致或加速肿瘤的发展[3]。还有研究证明,心理行为干预能改善肿瘤患者的免疫功能,如增强肿瘤患者NK细胞活性、提高IL-2、血清IgG和IgM水平,由此可见,心理因素对肿瘤的发展和预后起着重要的作用。因此作为一名肿瘤专业的医生,不但要有精湛的业务,还要熟悉心理学的知识,应用心理干预帮助患者正视现实,消除顾虑及其他有害的心理因素,鼓励他们振作精神,增强心理承受能力。医学心理学研究表明,心理治疗是以良好医患关系为桥梁,应用各种心理学的技术,包括通过医护人员的语言、表情、行为或通过某些仪器及一定的训练程序,给患者心理上的缓冲机会以避免出现过于强烈的心理刺激,调动患者体内的代偿功能,增强患者的抗病能力,达到改善或消除病理状态以及由此而产生的各种身心症状,重新建立机体与环境之间的平衡。让患者在知道患癌症的同时,建立起治愈疾病的希望和信心,充分调动患者的积极因素,主动配合治疗。

6 提高肿瘤学专业医学生医患沟通能力

由于客观存在的医患间信息的不对称,交流沟通的不充分,使得医患关系日趋紧张,医患矛盾日益突出,医患纠纷逐年上升。医患关系不协调的本质是信任危机,而信任危机的产生根源就在于缺乏交流和沟通。因此,如何构建和谐的医患关系,也是当前医学院学生迫切需要面对和学习的问题。目前实习医生医患沟通能力缺乏的现状令人担忧。随着社会发展,患者的法律意识增强,他们日益重视自己的就医权利。很多医学生在校期间只重视专业知识学习,对社会及一般的人情风俗缺乏了解,对医患关系认识不深,法律意识和风险意识不强,在医患沟通技巧上缺乏应对策略,与患者交往中普遍存在着自信心不足、紧张、焦虑等心理状态。因此,建立信心,学习必要的沟通技巧,也是迫在眉睫的事情。2500多年以前医学之父希波克拉底曾经说过:“医生有三大法宝,语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样,可以救人也可以伤人,正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果”。因此,应加强学生对掌握了解性谈话、启发性谈话、激励性谈话、解疑性谈话、预防性谈话、批评性谈话、求性谈话、慰问性谈话等技巧的关注。不仅要善于和患者交谈,了解患者,也要注意诚恳慎言,保守医疗秘密,这在肿瘤学医学生中显得尤为重要。当医务人员和患者接触时,要举止庄重,不可轻狂说话,要注意语言信息的效果,不因说话不慎而刺激患者,从而加重病情或者产生医源性疾病乃至危及生命。保守医疗秘密是指医护人员为了维护患者的健康利益,对有关疾病及其治疗情况和患者的隐私等要进行保密,这样,才能取得患者及家属的信任,取得治疗上的主动配合,共同完成治疗任务。总之,加强医学生,特别是肿瘤学专业学生沟通能力的培养是十分必要的。

综上所述,在肿瘤学教学中,只有充分考虑到肿瘤学科的特点,才能培养出具有系统肿瘤学理论知识、能制订科学诊治方案的合格肿瘤学科医学人才,造福于广大肿瘤患者。

[1] 陶军,杨天德,刘禹莲.循证医学与临床教育模式的改革〔J〕.中华医院管理杂志,2004,20(9):549-551.

[2] 李启明,陈正堂,胡义德,等.肿瘤学继续医学教育内容体系的思考〔J〕.重庆医学,2007,36(21):2242-2243.

[3] 张曼华.肿瘤患者心理干预研究的现状〔J〕.中国行为医学科学,2005,14(6):487-489.