DCS内固定治疗老年股骨粗隆下骨折

王天恩 王 新 新疆和静县人民医院 841300

股骨粗隆下骨折是老年人常见的骨折之一,早期手术、坚强内固定已成为治疗该类骨折的主流趋势。对于内固定的选择及疗效,临床报道不一。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例,均为新鲜骨折,男7例,女6例;年龄65～82岁,平均72岁。车祸伤 3例,跌伤 10例。按 Seinsheimer分类法：Ⅱ型2例,Ⅲ型4例,Ⅳ型3例,Ⅴ型4例。并存内科疾病10例,其中糖尿病2例,心血管疾病3例,肾功能不全2例,呼吸系统疾病3例,伤前生活基本自理,能下地适当活动,无明确手术禁忌证。术前根据POSSUM评分改良标准预测手术风险性[1],平均24.43分。

1.2 术前准备 术前均予以患肢股骨髁上骨牵引5～10d,并进行床头X线摄片,适当调整牵引。完善全面系统的检查和身体状况评估,内科会诊协助诊治内科合并症。对患者健侧髋关节做骨密度测定(HOLOGICQDR2000型),检测出骨质疏松8例(骨密度 T值＞-2.5SD)。

1.3 手术方法 硬膜外麻醉后平卧于骨科牵引床,患髋部稍垫高,C型臂X线机透视下复位满意后保持牵引,大粗隆下外侧切口,取大粗隆顶点下2～3cm为导针进针点。导针于股骨颈前倾角平行打入,经股骨距和股骨头下半部,针尖距股骨头软骨下1～2cm。测深后依次扩孔、攻丝,根据测得长度减去5mm长度的粗螺纹钉拧入,螺钉应恰经W ard三角,拔出导针,95°套筒钢板套入,紧贴骨皮质用螺钉固定,安装尾钉。若合并小粗隆骨折可用钢板最上方螺钉固定恢复内侧的支持,必要时植骨。

1.4 术后处理 术后常规预防并发症,并补充钙剂600mg/d、阿法骨化醇 0.5μg/d、联合降钙素治疗3个月(第 1个月50μg,隔日 1次,第 2、3个月 500μg,每周 2次)。术后 1d即开始等长肌力收缩练习,1周后床上髋膝功能活动,6～9周扶拐不负重行走,高龄不能扶拐者应适当推迟下地时间,可在保护下作适应性行走,根据复查情况扶助步器逐渐负重。3个月后停用降钙素,改口服阿仑磷酸钠70mg/周。骨折愈合后完全负重。

2 结果

本组手术时间平均为(92.6±21.8)m in,输血量平均为(666.67±337)m l。13例获得 9～36个月随访,平均 17个月。骨折愈合时间3～8个月,平均4.7个月。所有患者无切口感染及深静脉血栓、钢板松动、断裂,骨不连等并发症;2例有轻度髋内翻,较健侧短缩均＜2cm。

3 讨论

由于老年患者多合并有骨质疏松、内科基础疾病等原因,股骨粗隆下骨折手术效果受较多因素的影响,因此在临床治疗中,除了必要的手术技巧外,还需要重视以下几个问题。

3.1 内科疾病的处理 本组所选取病例均为75岁及以上患者,合并内科疾病13例,多数患者患有2种以上内科疾病,患者的身体机能及内脏功能是决定能否耐受手术以及影响预后的重要因素。因此,内科疾病的处理是手术前后必须重视的问题。术前必须全面系统的检查,并对身体情况进行评估,同时常规给予支持治疗,请内科及时会诊,协助诊治,排除相关手术禁忌证[2]。经过内科处理可耐受手术后,还需要对手术风险及预后进行评估,制定相应的防治措施。术后仍需要注意内科治疗,观察病情变化,及早预防和处理。本组13例合并内科疾病,均由内科协助诊治。

3.2 骨质疏松的治疗 骨质疏松是造成老年股骨粗隆下骨折的常见原因,本组骨质疏松患者占82.4%。并且,随着术后长期卧床,运动减少,钙流失增加,以及内固定的应力遮挡引起骨质吸收,进一步加重全身和局部的骨质疏松,常造成内固定物切割、松动和断裂,骨折延迟愈合或二次骨折[3]。因此,积极的骨质疏松治疗对于减少内固定失效和再次骨折的术后并发症具有重要作用。

3.3 内固定的选择 由于股骨粗隆下部位为股骨颈、干的交接受力点,内外侧应力极不均衡;骨折多为长节段粉碎,常波及小粗隆,形成内侧壁缺损的不稳定性骨折;粗隆下方缩窄部分属于皮质骨区域,断端接触面少;骨折近端受髂腰肌、臀肌、外旋肌群作用,远端受内收肌的强大作用,骨折移位明显,复位后应力持续存在。以上特点使骨折对内固定的机械性和力学应用要求很高,如何合理选择内固定是长期困扰临床医生的问题。

股骨粗隆下骨折的内固定选择,除了恢复骨结构的基本要求,更重要的是要能对抗肌肉的持续张力和负重时产生的不均衡应力,尤其对骨折近端内侧要有足够强大的支撑力,而最直接有效的方法是恢复或重建包括小粗隆的内侧壁。因为只有骨缺损被修复,骨结构完整性获得基本恢复,内固定才能获得最大的稳定性[4]。内侧骨皮质重建后可避免应力集中,促进骨折愈合,很大程度上减少畸形愈合或延迟和不愈合等并发症发生率[5]。此外,对于骨质疏松的骨质,内固定物需要有足够的把持力,防止固定物松动和切割。

选择DHS固定有一定局限性,首先,骨折低于动力髋螺钉位置,固定主要依靠钉板结构,滑动加压作用无效。如进针点恰位于骨折区域,螺钉的滑动加压作用反而导致近端向内侧移位[6]。且近端仅有1枚动力髋螺钉固定,难以控制近端受肌肉牵拉产生的强大扭转力,易发生切割、旋转、内翻等移位。此外,螺钉与钢板夹角的区域恰是内侧壁骨缺损位置,内侧骨皮质重建未纳入钉板结构内,负重时压应力不能从股骨距传导,使内固定应力增大,易发生切割、金属疲劳、骨不愈合或畸形愈合。采用解剖型钢板固定能够较好地复位并重建内侧壁,但是固定强度有限。笔者曾使用LISS-DF倒置固定,其牢固的锁定系统具有良好的支撑作用,但是由于锁定钉螺纹较浅,与骨质铆合力差,尤其骨质疏松者,难以对抗外侧张应力而易拔出,部分患者仍出现不同程度髋内翻畸形。

AO组织推荐对于股骨粗隆下骨折可使用内锁式髓内钉、DCS治疗,而使用内锁式髓内钉,要求骨折线最近端必须位于粗隆下2cm,并且大粗隆无劈裂,因此使用范围有限。采用DCS有较明显优势,由于主要应用其钉板部位固定,动力髁螺钉进针点不受影响,螺钉与钢板结合具有强大的支撑作用,钉刃“U”型剖面,在股骨颈内具有良好的把持力,近端还可供至少1枚螺钉辅助固定,能有效地稳定骨折,尤其适合老年骨质疏松性骨折。动力髁螺钉固定于股骨颈,与钢板成三角化拟悬梁臂固定,在外侧形成张力带固定,内侧动力髁螺钉支撑,负重时应力作用于钢板短臂再分散至各个螺钉上,符合生物力学原则。而且钉板夹角小,近端可供多枚螺钉固定,可有效地对内侧壁进行修复,防止出现旋转、切割、内翻等并发症。因此,DCS是治疗老年股骨粗隆下骨折的首选材料之一。

3.4 个体化的康复训练和护理 由于老年患者合并内科疾病及骨质疏松的程度不同,以及骨折类型各异,应该有针对性地开展康复训练与护理,即在入院时就开始,全程实施。(1)全身和局部情况兼顾,在鼓励患肢锻炼的同时,注意全身其他部位的活动,增进血液循环,改善身体机能。(2)加强老年护理,如常规使用防褥疮气垫床、训练肺功能、提肛训练、合理膳食等,并在此基础上针对内科疾病侧重专项护理和康复训练,如呼吸系统疾病可促进排痰、屏气呼吸及吸氧等;脑萎缩患者持续吸氧、纠正贫血等。(3)手术前镇静,术中、术后及时补充足够的血容量,术后不使用镇痛泵,持续吸氧不少于24h等。因为持续焦虑、一过性脑缺氧及麻醉是老年髋部术后发生谵妄的常见诱因[7]。同时应该认识到该类手术创伤较大,要考虑隐性失血的因素,笔者常规在手术半小时后开始输血至少400m l,根据出血情况术后继续补充。镇痛泵延长了麻醉药物在体内停留时间,并能掩盖部分症状,以及有胃肠道并发症等影响,故不建议老年患者使用。

[1] 何涛,岑建平,李明,等.老年患者髋部手术安全影响因素的分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(3)：170.

[2] 黄公怡,文良元.转子间骨折〔J〕.中华骨科杂志,2003,23(10)：637.

[3] 邱贵兴,吴志宏,沈建雄,等.阿仑磷酸钠治疗伴骨质疏松症的髋部骨折〔J〕.中华外科杂志,2004,(6)：347.

[4] 王建辉,刘长贵,刘瑞波.PFN和DHS治疗股骨转子间骨折的生物力学研究及临床疗效观察〔J〕.骨与关节损伤杂志,2004,19(11)：739.

[5] 方大标,王秋根.95°DCS治疗股骨粗隆间及粗隆下粉碎性不稳定骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8)：518.

[6] 刘阳,周伟,李家庚,等.DHS结合TSP治疗EvansⅢB、Ⅳ型股骨粗隆间骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(3)：252.

[7] 张志平,廖琦,李勇,等.老年人髋部骨折术后谵妄〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1)：68.