手足口病并发脑炎287例临床分析

黄琼茹 陈宝川 洪雪鹏 福建省泉州市儿童医院 362000

手足口病(Hand,foot and mouth disease,H FMD)是由肠道病毒感染引起的传染性疾病。其病原体包括：柯萨其病毒A组、B组、埃可病毒及肠道病毒 71型(EV71)等,多发生于学龄前儿童,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹,HFMD每年均有发生,但近4年来我国大部地区发生了本病的暴发和流行,出现较多的重症病例,重症患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等,个别重症患儿病情进展快,易发生死亡[1]。其中合并神经系统损伤者为本病的主要死亡原因之一。本文回顾性分析我院感染科287例住院确诊HFMD并脑炎患儿的临床资料及护理要点,旨在研究并发脑炎的临床特点以帮助早期诊断,并提高护理水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年5月1日-2010年12月31日在本院感染科住院的1 636例HFMD中确诊脑炎的287例患儿(17.5%)。287例病例中男 200例(69.7%),女 87例(30.3%),男、女比例 2.299∶1,年龄3～118个月,平均年龄25.2个月,其中36个月以下者168例,占58.5%,37～60个月者62例,占21.6%,5岁以上者57例,占19.9%。

1.2 诊断标准 所有病例均符合卫生部专家组制定的HFMD诊断标准(2008年版)[1],所有病例均行腰椎穿刺术,脑脊液细胞数以＞0.015×109/L为异常。

1.3 统计学处理 采用Excel2007进行标准差计算,计量资料以均数±标准差表示。

2 结果

2.1 临床表现

2.1.1 主要症状。287例中仅有8例无发热,其余均有不同程度的发热(97.2%),整个病程中(包含治疗)平均发热持续时间(3.26±1.55)d。有肢体抖动者165例(57.5%),惊跳者98例(34.1%),同时兼有惊跳和肢体抖动者 35例(12.2%),呕吐75例(26.1%),头痛 38例(13.2%),抽搐 5例(1.7%)。

2.1.2 主要体征。2岁以下(包括2岁)巴氏征单侧阳性53例(18.5%),双侧阳性80例(27.9%),单侧或双侧阳性总共103例(35.9%)。2岁以上巴氏征阳性(单/双侧)82例(28.57%)。所有年龄段巴氏征单侧或双侧阳性者共215例(74.9%)。症状结合体征：同时有发热、惊跳/肢抖、巴氏征阳性者占176例(61.3%),三项均无者0例。

2.2 实验室检查

2.2.1 血常规。外周血白细胞(WBC)总数平均(10.83±4.51)×109/L,中性粒细胞比例(50.91±18.38)%,淋巴细胞比例(39.76±14.22)%,WBC总数(4.0～12)×109/L者171例(59.4%),WBC(12～15)×109/L者 89例(31.0%),WBC总数超过 15×109/L者有27例(9.4%)。

2.2.2 外周C反应蛋白(CRP)。287例均行快速CRP检查,77例(26.8%)升高,其余210例(73.2%)正常。

2.2.3 脑电图。287例均行普通脑电图检查,59例(20.6%)异常,表现为睡眠纺锤波减弱、清醒期背景慢化、清醒期θ、δ活动增多。

2.2.4 脑脊液。脑脊液外观,33例微混,余254例(88.5%)为无色澄清。Pandy试验27例弱阳性,10例阳性,3例强阳性,其余 247例(86.1%)均阴性。细胞数均数(0.115±0.129)×109/L,多核(50.7±20.8)%,单核(49.3±27.8)%,蛋白(342±169)mg/L,CL(126.6±4.7)mmol/L,糖(4.19±1.95)mmo l/L。

2.2.5 病毒病原学检测。全部287例咽拭子或脑脊液经福建省泉州市疾病控制中心病原学PCR法检测检查,肠道病毒通用型阳性257例,其中EV71核酸阳性240例(83.6%),Cox16核酸阳性17例(5.9%);余30例肠道病毒通用型阴性(10.5%)(EV71核酸阴性,Cox16核酸阴性)。

2.3 治疗结果 所有患儿均应用地塞米松、甲泼尼龙、人血白蛋白、人免疫球蛋白(IV IG)及甘露醇治疗,治疗7～14d痊愈出院。

3 讨论

HFMD是一种多年存在的传染病,是全球性传染病,世界大部分地区均有流行报道。引发H FMD的肠道病毒有20多种(型),柯萨奇病毒(Cox)A 组的 16、4、5、9、10型,B 组的2、5型,以及肠道病毒71型(EV71)均为H FMD较常见的病原体,其中以 EV 71和柯萨奇病毒A16型(Cox A 16)最为常见。其中规模最大、最严重的一次为1998年在台湾爆发的EV 71流行,在该次流行中,共有405例为严重中枢神经系统感染,其中78例死亡,死亡原因主要为中枢神经系统感染导致的肺水肿和出血,91%死亡的患儿小于5岁[1]。大陆的情况是近4年以来在全国呈大流行趋势,已成为危及婴幼儿生命的常见病、多发病,合并神经系统损伤是死亡或致残的最主要原因,2008年病死率达0.26‰,而早期识别脑炎是进行早期治疗的关键,是降低死亡率的有效途径。HFMD四季均可发病,但以夏秋季多见,冬季发病较少[2]。HFMD并发脑炎在4～6月份病例数最多,发病率最高,而冬末春初少见,男性患儿居多,3岁以下占绝大多数。本文结果重点选择比较客观的临床指标有发热、惊跳/肢体抖动、巴氏征检查,血常规、CRP、脑电图检查、脑脊液检查,本文显示持续发热、惊跳/肢体抖动、巴氏征是早期发现脑炎的敏感指标。血白细胞总数总体呈正常或轻度升高表现,CRP大多正常,符合病毒感染一般规律,但不是发现脑炎的敏感指标。脑电图阳性率占1/4左右,对于早期筛查亦有一定价值。脑脊液总体符合病毒性脑炎一般规律,但细胞分类以多核细胞占多数,原因可能为我科大多在早期行腰穿术,因此脑脊液改变正处于脑炎的早期[3]。EV71是种新型肠道病毒,1969年首次在美国加利福尼亚州患有脑炎的婴儿粪便中分离到,许多临床和流行病学研究发现,EV 71具有特有的嗜神经毒性,与其亲缘关系最近的COXA16无此毒性。本结果病原学检查显示主要的致病病毒为EV71型,支持EV 71的嗜神经毒性[4]。

综上资料,在流行高峰季节,小于3岁的男性婴幼儿,持续发热＞3d,伴有惊跳/肢体抖动、巴氏征阳性,病原学检查为EV71阳性者,是合并神经系统损伤的高危因素。H FMD目前尚无特效的抗病毒治疗方法,主要是对症治疗及细心护理,减少及积极治疗并发症,降低病死率。但目前为控制疾病暴发流行,降低病死率,和基于目前国内众所周知的医疗环境,重症病例甚至一般病例一刀切地应用激素及IVIG是较为普遍的,但均尚未有循证医学资料支持[5]。但是,目前还没有安全有效的疫苗来预防手足口病的发生和流行。因此,对此病应引起足够的重视和采取有效的防治措施。一旦发现,应给予早期干预,如及时隔离患儿,隔离期通常为7～10d,以控制传染源,同时对患儿污染的物品、公共玩具要及时消毒,防止传播。积极抗病毒治疗,控制高体温,严密观察病情,防止并发症的出现,以减少对儿童造成的危害,预防疫情蔓延。

[1] Kung CM,K ing CC,Lee CN,eta l.Differences in replication ca-pacity between enterovirus 71 isolates obatined from patients with encephalitisand those obtained from patients with herpangina in Taiw an〔J〕.JMed V irol,2007,79(1)：60-68.

[2] 赵成松,赵顺英.手足口病的流行概况和应对策略〔J〕.中国实用儿科杂志,2009,24(6)：419.

[3] 胡亚美,江载芳,等.诸福棠实用儿科学〔M〕.第 7版.北京：人民卫生出版社,2005：761.

[4] 冯云,张文宏.肠道病毒71型及其相关疾病研究进展〔J〕.中华传染病杂志,2008,26(7)：396

[5] 陈贤楠,卓志强.关于手足口病患儿使用糖皮质激素治疗的问题及答复〔J〕.中华儿科杂志,2008,46(8)：640.