后外或后内入路手术治疗胫骨平台后柱骨折围手术期护理

2011-12-09肖顺霞崔菊香王清凤江苏省阜宁县人民医院224400

医学理论与实践 2011年13期

肖顺霞崔菊香王清凤江苏省阜宁县人民医院 224400

胫骨平台骨折是临床上常见的关节内骨折,目前,国内外治疗上多采用传统的前外或前内手术入路;因骨折部位难以暴露固定,导致临床并发症增加而影响疗效,2006-2008年,我院共收治累计胫骨后侧平台后柱骨折患者10例,采用膝关节后外或后内入路手术入路支撑钢板内固定治疗,配合对10例患者进行系统规范的围手术期护理,并进行了随访24～40周,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料本组患者10例,男8例,女 2例,年龄18～65岁,平均年龄44.5岁。致伤原因：交通伤9例,高处坠伤1例。所有患者术前均摄膝关节正侧位X线片、CT冠状面、矢状面、水平面扫描及三维重建。涉及后外6例,后内4例,2例合并腓骨小头骨折,无血管、神经合并伤,所有病例均采用同种异体骨治疗植骨。5例患者术前行跟骨骨牵引。

1.2 手术方法在硬膜外麻醉下患者取俯卧位,保持膝关节屈曲45°,采用膝关节后内或后外侧“S”型入路,于膝关节平面上6cm处股二头肌肌腱内侧向下至膝后皮肤皱褶“S”型弯向腓骨小头,向下延伸10cm,切除部分腓骨小头,后内侧切口在关节线上10cm沿半腱肌向下做切口,至膝后皮肤皱褶“S”型向外侧走行呈关节线下10cm,骨折部位暴露后行骨块复位,如有缺损可取腓骨小头或同种异体骨填充,放置桡骨远端“T”型或“L”型支撑钢板,克氏针临时固定后,C臂机透视骨折复位好,螺钉固定,术野止血,术口留置负压引流,关闭术口。

2 结果

10例患者均获随访,时间24～40周,平均33.5周。随访16周时X线显示所有骨折均愈合,下地完全负重,术后1例患者出现腓总神经麻痹,足趾背伸力量减弱,足背感觉正常,经甲钴胺治疗,3周后功能恢复,无切口感染及皮缘坏死,无螺钉松动、断裂及内固定失效,3个月患者均无膝关节休息时疼痛,术后3个月膝关节平均屈曲为109.5°,伸膝平均1.5°,术后 6个月膝关节平均屈曲 118.5°,伸膝平均 0°,术后24周采用美国特种外科医院(HSS),评分80～93分,平均84.5分。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理：患者因受伤突然,疾病造成疼痛、活动受限,加上对治疗预后缺乏信心,往往情绪波动大,常产生焦虑、烦躁、恐惧等不良心理,因此应做细致耐心的解释,详细告知治疗方案,尤其是手术麻醉的目的、方法,患者需配合的事项等,消除顾虑,同时对其情况感同身受,在生活上给予关心、理解、帮助,与家属一起,为患者创造良好的康复环境。

3.1.2 术前准备：(1)患肢准备。患肢抬高、制动,5例患者行跟骨牵引5～7d,行骨牵引者保持牵引的效能,每天酒精滴针眼2次,指导患者做患肢股四头肌、小腿三头肌的静力收缩活动,观察患肢末梢血运,伤后3d内对肢体肿胀明显者行局部冷敷,如有水疱,直径＞5cm,在无菌操作下抽取疱内液体并用无菌敷料包扎,术前常规备皮,对需自体植骨患者应包括髋部皮肤以及会阴部。(2)一般准备。上气垫床,条件许可安置多功能牵引床,予饮食指导,嘱多饮水,每天1 500 m l以上,进富含维生素、纤维素、蛋白质的食物,术前 12h禁食、水,教会患者床上活动、翻身的方法,防止压疮形成,定时给予便盆,教会提肛、收腹运动,行腹部环行按摩,防便秘的发生。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察：去枕平卧6h,常规使用多功能监护仪、监测BP、P、R、血氧饱和度至平稳,给予氧气2～3L/m in吸入,保持呼吸道通畅。

3.2.2 预防并发症：(1)做好一般生活护理,预防压疮、便秘外,妥善固定并保持负压引流的效能,观察、记录引流液的色、质、量,保持切口敷料清洁干燥,抗生素现配现用,防切口感染。(2)妥善放置患肢体位在130°位,观察患肢血运、感知觉,注意有无神经损伤,定期检查伤肢足趾和足背伸肌力,避免腓骨小头外侧处受压,术后1例患者出现腓总神经麻痹,表现为足趾背伸力减弱,足背感觉正常,经甲钴胺营养神经治疗,3周后功能恢复。(3)观察患肢有无肿胀,指导患者术后做足背伸、趾屈活动,指导家属从踝关节向膝关节挤压腓肠肌,多饮水以稀释血液,降低血液黏滞度,术后常规使用低分子肝素4 000万U H qd,注意此药物禁止肌肉注射,部位宜选择脐周,健侧大腿外侧,防止深静脉血栓的形成。

3.3 功能锻炼术后麻醉未消退即使用CPM行膝关节被动活动,早期使用可改善关节功能,防止粘连和僵硬,但应从小角度开始逐渐扩大,循序渐进,一般第1～3天 0°～30°,第4～ 8 天 0°～ 50°,第 9～ 13 天 0°～ 80°,2 周后屈膝达 90°,术后麻醉消退后即指导患者行股四头肌等长收缩和踝关节及足趾的主动被动锻炼,每次锻炼时间为10～20m in,1次/2h。早期患肢不负重活动,定期摄X线片,确定骨折愈合后,进行下肢负重行走。