老年人急性阑尾炎临床特点及诊治体会(附50例分析)

王春生 天津市蓟县下仓医院 301900

我院外科1990-1998年共收治急性阑尾炎患者960例,其中60岁以上50例,约占 5.2%,现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男 32例,女18例。年龄60～84岁。发病开始至入院时间1h～7d,平均 45.4h;入院至手术时间为30min～4h,平均1.24h。腹痛为首发症状患者48例,其中转移性右下腹痛22例,占45.8%;右下腹痛25例,占50.0%;右上腹痛1例;右下腹包块2例;肛门停止排气、排便1例。恶心36例,占72.0%;呕吐26例,占52.0%。典型右下腹压痛、反跳痛17例,占34.0%。周围白细胞计数平均为11.04×109/L,且14例＜3×109/L。有并存疾病者 32例,占64.0%。其中部分患者术前伴有2～3种并存疾病,主要是心血管、呼吸系统疾病、糖尿病、慢性肝炎、肾功能不全等。

1.2 治疗 手术治疗者43例,占86.0%。手术方式:阑尾切除术38例;阑尾切除术及腹腔引流术3例;单纯腹腔引流术2例。非手术治疗7例,使用抗生素、中药理疗等综合治疗。

2 结果

痊愈42例,好转7例,死亡1例,死因为糖尿病酮症酸中毒。本组共发生并发症10例,占20.0%。并发肺炎4例,伤口感染2例,心律失常2例,心绞痛1例,肠梗阻1例。

3 讨论

总结50例60岁以上的老年人急性阑尾炎患者,发现60岁以上老年人急性阑炎具有以下临床特点:(1)症状和体征不典型:临床主要表现为腹痛及右下腹压痛,常伴有恶心、呕吐。但由于老年人腹壁肌肉萎缩,反应迟钝,疼痛阈值升高,造成症状和体征不典型,多与病理改变不一致。本组50.0%的患者仅表现为右下腹痛,而没有明显的转移过程;全组均为右下腹压痛,但程度不一,且肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征表现不明显。典型的右下腹压痛、反跳痛17例,占34.0%。(2)病程长,坏疽、穿孔及脓肿形成较多;由于老年患者症状隐蔽,体征不典型,容易造成医生忽视或误诊,使病程延长。老年人阑尾黏膜变薄,脂肪浸润和阑尾组织纤维化,加上血管硬化,组织供血相对减少,这些病理改变,使阑尾炎发展迅速,极易发生坏疽、穿孔。(3)老年人免疫功能低下:发病后的全身反应如体温、白细胞计数等变化多不明显,或仅有轻度升高,不能完全反映阑尾病变程度及腹腔炎症情况。本组体温超过38℃者仅13例,占26.0%。白细胞计数平均为11.04×109/L,14例白细胞计数＜3×109/L。(4)并存病及并发症较多:随着年龄的增加,老年人脏器功能退行性改变明显,代偿能力下降,并存病明显增加,常伴有心、肺疾病、糖尿病、肾功能不全等,对手术的耐受性明显降低,术后并发症也相应增加。本组64.0%的患者有并存病,术后并发症的发生率为20.0%。

老年人急性阑尾炎的诊治体会:(1)阑尾炎的穿孔率与症状开始至手术时间的长短有关。为避免误诊和延误手术,对于因腹痛就诊的老年患者,应警惕急性阑尾炎的可能。应详细询问病史,注意腹痛确切发病时间、部位、性质、转移时间、腹痛伴发全腹的症状等;并仔细进行腹部触诊,反复检查,两侧对照,检查有无右下腹压痛的存在。在做出急性阑尾炎的诊断之前,还须排除消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎等其他急腹症。对于临床可疑或诊断有困难的患者,B超是一种无创的辅助检查手段。本组对12例患者进行B超检查,诊断率为94.21%。白细胞和体温在病程中改变不明显,诊断意义相对较小。(2)老年人急性阑尾炎应以手术治疗为主,年龄不是手术的禁忌证,及时诊断、早期手术治疗尤为重要,可使病变控制在较轻阶段,降低并发症发生率,缩短住院时间。术中原则上需将阑尾切除,并视腹腔感染程度及残端处理情况决定是否放置腹腔引流。但对于有肺部感染性疾病、急性心梗、严重的心律失常及心肌缺血、心功能Ⅲ级以上的患者,手术应慎重。本组7例已形成阑尾脓肿,并已局限,或并存严重的心肺疾病,一般情况较差,不能耐受手术的患者在严密监控下给予抗生素、中药理疗等非手术治疗,均获得较满意疗效。凡未切除阑尾者,可于3个月后或再次发作的早期进行阑尾切除术。(3)老年人免疫力降低,各种组织器官均有不同程度的退行性改变,慢性病增多。老年性肺部疾病增加,呼吸功能减退,慢性心血管疾病增加,60岁以上的老年人,症状性心绞痛发生率为10%。肾功能只相当于青年人的50%,肝脏、胃肠功能亦明显减退。老年人对药物反应低,副作用多。围手术期的正确处理是减少并发症、降低病死率的重要环节。本组有1例患者因病史不清,术后血糖失去监测,发生酮症酸中毒而死亡。因此,老年人入院后一定要详细询问病史,进行全面系统的检查,特别是心、肺、肝、肾功能检查。常规进行心电图、胸片、肺功能测定、血气分析、血糖测定、肝肾功能检查,以全面了解重要脏器是否有并存疾病,并予以合理有效的应急处理。术中除监测血压、脉搏、呼吸、血糖外,持续心电监测是患者必不可少的监护手段,以了解原有心脏疾病变化情况,及时发现心律失常、心肌缺血等并发症,做到及时处理。术后应继续监测呼吸心血管系统指标变化,监测血糖变化,合理使用抗生素,早期下床活动。老年人术后常有排痰困难,要鼓励老年人咳嗽,及时排痰,定时变换体位,以减少术后肺炎、肺不张发生。此外,亦应注意水电解质紊乱和酸碱失衡的出现,保持内环境的稳定。