对中医 “癃闭”病名的再认识*

张春和

(云南中医学院第一附属医院，云南 昆明 650021)

1“癃闭”病名的历史沿革

癃闭之名，首见于《内经》，如《素问·六元正纪大论》曰: “民病咳嗌塞，寒热发，暴振溧癃闭，清先而劲，……”。《灵枢·本输》篇说:“三焦……实则闭癃，虚则遗溺”。《内经》中有癃、闭、气癃、胞痹、不得小便、小便闭等表述[1]。 《素问·气厥论》曰:“胞移热于膀胱，则癃溺血。”《素问·宣明五气篇》:“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。《素问·痹论》曰: “胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”“胞”，指膀胱，“痹”，指气机阻塞不通，胞痹，实指膀胱痹，是因邪客膀胱，膀胱气闭，气化失司，郁而化热，湿热壅结所致癃闭，主要症状腹胀满，疼痛拒按，小便艰涩不利，鼻流清涕等。《灵枢·经脉》说:“膀胱胀者，少腹满而气癃。”《素问·脉解》曰:“其病痿厥坚下，从土化也。少羽与少宫同。上宫与正宫同。其病癃闭，邪伤肾也。”《素问·标本病传论》说:“膀胱病小便闭”。阐明了癃闭的病位在膀胱，与肾、三焦关系密切。

癃闭在汉代以后曾称为“淋”、“小便不利”等，汉·张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中未见“癃闭”的记载，是因汉为避炀帝刘隆讳，将“癃”字而改为“淋”所造成的，但张仲景对淋和小便不利的辨证论治，是有精辟论述的，实际上是包括癃闭的。《诸病源候论》提到的小便不通、小便难也应为癃闭。明代张景岳将“淋”和“癃”分开， 《景岳全书》认为“小便不通，是为癃闭”，指出其病位在小肠、膀胱和肾，并首次阐述了“或以败精，或以稿血，阻塞水道而不通”的著名学术观点，可谓独具匠心。关于“癃”与“闭”的区别，明·李中梓在《医宗必读·小便闭癃》中指出:“闭与癃，两证也。新病为尿闭，盖点滴难通也;久病为尿癃，盖屡出而短少也。”清·林佩琴在《类证治裁·闭癃遗溺》中又说:“闭者，小便不通;癃者，小便不利……闭为暴病，癃为久病。闭则点滴不通，……癃则滴沥不爽。”故临床上以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”;以小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为“闭”。癃和闭虽有区别，但都是指排尿困难，只有程度上的不同，因此多合称为癃闭。

通过对癃闭病名历史沿革的分析及结合临床实践，本病多起病缓慢，常隐匿性发生，呈缓慢渐进性加重。患者常很难确定具体的发病时间，即是在不知不觉之中发生。闭有急闭 (急性尿潴留)和慢闭(慢性尿潴留)之分，急闭多是在癃的基础上遇到诱发因素后出现，即在癃的某一发展阶段中发生，经治疗后急闭可消失，重有恢复到癃的状态;癃进一步发展可演变为慢闭，常同时伴见遗溺失禁。急闭和慢闭均为小腹膨隆，但急闭有明显的感觉，即小腹急满胀痛、小便欲解不得解，而慢闭虽小腹膨隆更为明显却感觉不太明显。癃、急闭、慢闭三者以慢闭最为严重，亦有一部分患者病情进展到一定程度即不再发展。

2 癃闭类病病名鉴别

2.1 淋证

清·程园彭在《医学心悟·小便不通》篇中指出:“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便短涩而难通”，对癃闭和淋证作了明确的鉴别。淋证以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽为特征，其每次小便量少，排尿艰涩与癃闭相似，二者的主要区别是看有无尿痛，淋证是尿频而疼痛，而癃闭则无刺痛，甚则膀胱有尿而不能排出。但淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可并发淋证。

2.2 水肿

癃闭与水肿临床均可表现为小便不利，每次小便量少，但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候，而癃闭是水蓄膀胱之证而小便排解不畅，或点滴而出，不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆。《景岳全书》中明确指出“膀胱无水枯涸之证，水泉既涸，故不可再加分利，……当于名门详察治之，皆非有水不通而为癃闭之类也”，此处已十分详明地提出不可将膀胱无水之证混同于癃闭。同时张景岳还指出:“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病……今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传入脾则肌肉浮肿，传入肺则气息喘息急……”。景岳对于癃闭和水肿的鉴别可说是泾渭分明的了。

2.3 关格

隋·巢元方在《诸病源候论·大便病诸侯》中认为关格是大小便不通，大便不通谓之内关，小便不通谓之外格，二便俱不通，为关格。张景岳认为:“关则不得小便，格则吐逆。”关格是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。而癃闭是单指小便不通，不伴有呕吐。二者的主要区别是看膀胱有无小便，是否伴有呕吐。但是如果癃闭失治误治，病情可转为严重，此时临床上出现头晕，目糊，胸闷，喘促，恶心，呕吐，水肿，甚至昏迷、抽搐等症，是由癃闭转为关格，若不及时进行抢救，可以导致死亡。诚如《景岳全书》所说:“小水不通为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”

3 癃闭与现代医学相关疾病的关系

《实用中医内科学》指出，根据本病的临床表现，癃闭类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿、无尿症[2]。笔者认为癃闭不应包括肾功能不全引起的少尿、无尿症，因癃闭是指膀胱有尿而不能顺利排出，虽每次排出的尿量可能减少，但24h膀胱的总尿量不会减少，用B超可以检查膀胱有无残余尿。根据临床实践表现为癃闭的疾病大致可分为4类:①膀胱颈至尿道外口之间任何部位的机械性梗阻均可引起，包括膀胱病变如膀胱结石、肿瘤、异物、膀胱颈挛缩，前列腺病变如前列腺增生、急性炎症、结核、肿瘤，尿道病变如尿道狭窄、肿瘤、结石、异物、损伤、憩室、先天性尿道瓣膜、精阜肥大、包茎，下尿路外来压迫如子宫肌瘤、子宫变位、盆腔其它肿瘤等;②因使用某些影响膀胱功能的药物导致，常见的有抗乙酰胆碱类药物和拟交感神经药物两类，其它如抗高血压药物、抗心律不齐药如双异丙吡胺、钙通道阻断剂、抗组织胺药物及某些抗抑郁剂等，都有引起尿潴留的报道;③神经原性膀胱功能障碍引起的，凡支配膀胱的神经发生病变，均可导致。脊髓病变如脊髓血管病、肿瘤、损伤、脊髓病、脊髓痨，周围神经病变如糖尿病、带状疱疹、根治性盆腔手术后、脊椎发育不全等，还包括腰麻术后。④精神因素引起的比较少见，多有强烈的精神刺激病史。

对癃闭病证应通过询问病史、体格检查与各种检查搞清楚是什么原因所引起的，对有尿路阻塞的患者，可通过直肠指检、前列腺B超、尿道及膀胱造影等检查以明确尿路阻塞的病因，无尿路阻塞的患者要考虑脊髓炎、神经原性膀胱，可相应做神经系统检查。对无尿的患者应进一步查肾功、肾脏B超、静脉肾盂造影等，观察是否有肾功能不全。

4 对前列腺增生性癃闭的认识

前列腺在中医学中未见相应的解剖名称，自无前列腺增生的病名。前列腺增生的病理改变为前列腺的体积增大，而其临床症状主要为排尿困难乃至尿闭。从症状学来看，前列腺增生可以归属于中医的“癃闭”;从触诊上应归属于“癥瘕”和“积聚”等证的范畴。现代中医结合现代医学的解剖知识，依照前列腺分泌前列腺液的生理功能，将前列腺与精囊同归属精室，精室病变导致的癃闭，故称之为“精癃”。1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[3]列有“精癃”病名，并指出“相当于前列腺肥大、增生症”。由陈德铭[4]主编的《中医外科学》教材中正式把前列腺增生症归于中医的“精癃”范畴。马卫国等[5]认为“癃闭”仅反映了一个排尿困难的症状，并不能反映前列腺增生的实质，而“积聚”、 “癥瘕”不能明确表达病位，指代范围太广，无专一性。比较而言，“精癃”显然更接近前列腺增生的实质。祈公任等[6]认为前列腺增生症具有自身的发病规律和特点，不能完全与中医“癃闭”等同，认为前列腺增生是以其病理变化的特征来命名的，而中医癃闭则以排尿障碍的症状概况来命名。笔者认为将前列腺增生症归属于“癃闭”范畴更妥，因精癃只包含“癃”而无“闭”(急性尿潴留)的情况，并且前列腺增生症会同时引起膀胱病变，应是精室、膀胱同病，其主要病理机制乃是膀胱有水不通，与内涵广泛的“小便不利”是有重大区别的。“小便不利”是作为一个证候概念被广泛运用于水液代谢的诸多疾病之中的，水肿、臌胀等病均可出现小便不利，而癃闭主要是指排尿困难和尿潴留，它的内涵比“小便不利”更小。若将两者混淆或兼收并蓄则不可避免地会把水肿、臌胀等膀胱无水尿闭的病症罗列进来，造成癃闭病因病机的扩大和外延，从而导致了前列腺增生症病机分析中的不确切性。前列腺增生症只是引起“癃闭”的一种疾病，从理论和实际上都不可能囊括“癃闭”的全部证型，在分析该病的病因病机时要特别注意治病求本，溯根探源。

5 总结

对“癃闭”这样的专有名词术语有其自身的含义、使用特点和范畴，若不能对之进行明晰的界定，必然会影响学习者对它的准确把握。要想科学准确地把握中医专有名词术语的内涵，首先就必须对其进行深入的理解，历代医家从各自所处的历史背景、认知角度对概念术语的解释是我们理解的基础，那么就需要我们熟读经典，追思前贤学说，系统全面收集，查阅古、近代医学文献，并结合临床广泛调研，注重名词术语内涵与外延的研究，只有读懂吃透，才能全面、深刻理解其主旨和精髓。另外，临床实践也是深刻理解中医专有名词术语的一种手段，通过获取临床疗效，一方面可以使理论得到充分的实践证明，另一方面又可不断丰富和完善中医学理论。

[1]王庆琪．内经临床医学[M]．北京:人民卫生出版社，2010:520－521．

[2]王永炎，严世芸．实用中医内科学 [M]．2版．上海:上海科学技术出版社，2009:376－378．

[3]国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准 (中华人民共和国中医药行业标准)[M]．南京:南京大学出版社，1994:52．

[4]陈德铭．中医外科学 [M]．上海:上海科学技术出版社，1997:206－207．

[5]马卫国，贾金铭．中西医结合诊疗良性前列腺增生症的思路 [J]．中国男科学杂志，2009，23(4):1－2．

[6]祁公任，陈涛．前列腺增生症中医病机证治观 [J]．江苏中医，1998，19(11):16．