单侧椎弓根螺钉及单枚融合器治疗腰椎间盘突出症近期疗效观察

李长红，陈晓荣，周煜虎

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)

单侧椎弓根螺钉及单枚融合器治疗腰椎间盘突出症近期疗效观察

李长红，陈晓荣，周煜虎

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)

目的观察单枚椎间融合器和单侧椎弓根螺钉固定、椎间融合治疗腰椎间盘突出症的近期临床效果。方法本组35例，以单间隙发病为主及腰痛和单侧肢体为主要症状，术前动力位片提示不稳定，滑脱在Ⅰ度以内或骨质增生致侧隐窝狭窄明显的腰椎间盘突出症，年龄在45～71岁之间的患者，行半椎板开窗椎间盘切除椎间单枚Cage植入、单侧椎弓根内固定手术治疗。结果34例获得随访，时间6～36个月，平均18个月。6个月后X线或CT提示椎间融合，椎间融合器无移位，无明显沉降，内固定无松动及断裂。疗效评定按日本骨科协会(JOA)腰椎疾病29分评分法进行疗效评定，优20例，良12例，可1例，差1例，优良率为94.1%，脊柱融合率为97.1%。结论单侧椎弓根螺钉固定及单枚椎间融合器治疗腰椎间盘突出症近期临床效果满意，是一种可行的脊柱外科技术。

腰椎间盘突出症；椎弓根螺钉；脊柱融合术；单侧

Recentcurativeeffectsofunilateralpediclescrewsandsinglemedalfor

腰椎间盘突出症是椎间盘变性、破裂后髓核突向后方或突至椎管内致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现的一系列临床症状，是腰腿痛的常见原因，约有10%～15%的患者最终需要手术治疗。临床上常需行椎管减压并辅以腰椎融合术来解除患者的症状。对比传统的后路双侧椎弓根螺钉内固定椎间融合术，单侧椎弓根固定在脊柱融合中已应用于临床。我科从2006-03～2010-02应用单侧椎弓根螺钉及单枚椎间融合器治疗腰椎间盘突出症35例，通过系统的随访观察34例，近期疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例(36个椎间盘)，男22例，女13例，年龄45～71岁，平均56岁，病程6个月～12年，平均26个月，术前均行腰椎正、侧、过伸、过曲、双斜位X线片和CT、MRI检查，并结合临床表现确诊为腰椎间盘突出症，均为单间隙，其中L1-21例，L2-32例，L3-43例，L4-517例，L5S112例；突出型18例，脱出型10例，游离型7例；中央型9例，外侧型26例；合并腰椎不稳27例，表现在动态X线片上显示横断面腰椎后缘滑移超过3 mm，相邻椎体后缘夹角超过15°，或者表现为病变间隙上下椎体前后缘骨质增生严重，提示病变间隙存在不稳定；24例合并有椎管狭窄表现；35例患者突出椎间盘均明显压迫相应节段硬膜和神经根，所有病例伴有明显骨折增生，关节突增生内聚。临床症状、体征与影像学表现相符。所有患者均有明显的腰腿痛，术前经保守治疗3个月以上症状无好转或好转后反复发作。

1.2 手术方法

患者全身麻醉，俯卧位。取后正中切口，骨膜下推开一侧椎旁肌，保留棘上和棘间韧带，显露一侧椎板及关节突关节，C臂X线机透视定位，先经单侧椎弓根置钉，咬除部分椎板及关节突，椎板开窗可适当扩大，并切除上下关节突，增加外侧操作空间，防止对硬脊膜和神经根的过度牵拉，有利于神经根的减压及Cage植入；切除增生肥厚的黄韧带，充分清除椎间盘组织，行单侧神经根充分减压，在进一步刮除软骨终板，Cage试模测试椎间隙高度，取髂后上棘髂松质骨适量制成骨粒，和咬出的椎板碎骨，打压植入椎间隙，然后将1枚合适的Cage斜向椎间隙内侧放置，冲洗清除骨碎屑，单侧连接棒锁紧固定。1例L1-2高位椎间盘突出，经椎间孔切除椎间盘并单侧椎弓根固定融合。C臂X线机透视确保内固定和融合器位置合适。放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后常规用抗生素5～7 d，用脱水药及肾上腺皮质激素类药物3 d；24 h引流量小于50 ml(24～72 h)拔除引流管；术后1 d可以翻身，12 d左右拆线，拆线后腰围保护下下地，进行功能锻炼；腰围保护3个月，3月内避免体力劳动。

2 结果

本组失访l例，34例获得随访，随访时间为6～36个月，平均18个月。6个月后X线或CT提示除1例椎间未融合外，33例椎间融合，椎间融合器无移位，无明显沉降，内固定无松动及断裂。按日本骨科协会(JOA)腰椎疾病29分评分法[1-2]进行疗效评定，优20例，良12例，可1例，差1例，优良率为94.1%，脊柱融合率为97.1%。

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因，可选择的治疗方法多样。基层医院已广泛开展了后路椎板开窗髄核摘除术，对下肢痛的缓解效果明显且持续，部分患者腰痛缓解不明显或有加重趋势，原因是可能存在腰椎不稳或者手术破坏了原有的稳定性导致腰痛持续存在或加重。但对合并有椎管狭窄需广泛开窗减压的或合并有腰椎不稳的需要行椎间融合治疗，后路切开减压、椎间融合及椎弓根螺钉固定术是一种有效的治疗方法，传统的手术应用双侧椎弓根螺钉通过后路达到控制脊柱三柱结构的目的，对融合节段起到了即刻稳定的效果，增加融合率。但此类处理由于需要广泛剥离椎旁肌肉和周围软组织，而椎旁肌肉的病理改变是腰椎手术后腰部力量减弱及发生慢性腰痛的重要原因，从而影响手术治疗效果，况且双侧置钉增加了手术风险和患者的医疗费用，并对脊柱正常的生理可能产生不良后果。McAfee等[3]认为过度的坚强固定可引起植骨区的应力遮挡。从而导致固定椎体出现骨质疏松和移植骨吸收。Shah等[4]指出坚强内固定系统会改变邻近节段椎间盘和关节突关节的载荷，使其活动度增加，椎间盘压力增高，继发如邻近节段的椎间盘突出、关节突关节退变，固定节段的骨质疏松、骨融合下降、假关节形成和椎体楔形压缩性变等改变；Shono等[5]也指出过度坚强内固定可加速邻近节段退变，认为适当地控制内固定物强度，可降低应力遮挡效应，从理论上可以为植骨区提供理想生物力学环境，有益于椎间植骨区融合。

鉴于以上理论，单侧椎弓根螺钉固定植骨融合技术应用而生，由于仅单侧操作固定，手术只显露单侧结构，保留棘间、棘上韧带完整，不破坏对侧椎旁组织及关节突关节。所以，单侧椎弓根钉固定及单枚Cage植入，再利用对侧椎旁组织及关节突关节囊张力带作用，达到类似于双侧椎弓根钉固定效果，满足脊柱融合所需的稳定强度。何蔚等[6]在腰椎标本的生物力学实验中发现，单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术与传统双侧椎弓根螺钉固定椎间融合术无统计学差异；在后伸、手术同侧弯方向上，单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术与双侧椎弓根螺钉固定椎间融合术有统计学差异，但稳定性高于正常腰椎组。Suk等[7]研究发现单侧与双侧椎弓根螺钉固定具有相似的融合率。徐宏光[8]等的研究结论得出单侧椎弓根螺钉固定并椎间融合可以提供良好的生物力学稳定性，可作为腰椎退行性疾病的治疗选择。本组患者，我们选择腰椎间盘突出症，除有腿痛并有腰痛，合并有Ⅰ度以下的腰椎不稳者，或者骨折增生明显、侧隐窝明显狭窄者需要广泛椎板切除进行椎管减压的、需要脊柱融合的病例，行单侧椎板广泛切除减压、椎间盘切除、单侧椎弓根螺钉固定、单枚Cage植入进行脊柱融合治疗，术后优良率及融合率满意，随访近期疗效满意。有1例融合失败者系体重严重超标者，单侧固定强度不及双侧固定，体重超标更进一步增加了单侧固定的负荷，稳定性下降，使融合失败。

我们总结认为，本术式治疗腰椎间盘突出症，与传统的单纯开窗相比具有以下优点：由于开窗可以更大，术野清晰，操作空间大，减少副损伤可能，减压更彻底；融合器的植入可分担椎弓根螺钉的压力，能减少内固定的应力，同时椎弓根螺钉的后路固定可以进一步增加融合器的稳定性，防止融合器的移位和脱落。与传统双侧椎弓根钉固定椎间植骨融合相比具有以下优点：手术方法相对简单，可减少显露时间，创伤小，出血少，手术时间缩短，同时保留棘突及棘间、棘上韧带、保留对侧椎板及关节突，对脊柱的正常结构破坏少，原始稳定性高，对神经根及硬膜囊干扰小，并发症少。由于手术创伤小，住院时间可以缩短，可以早返工作岗位。其缺点为因其固定强度弱于双侧固定，峡部裂及体重过大者列为手术禁忌，对Ⅱ度以上滑脱，融合所需的稳定性不够，因此也不适合。因此，腰椎间盘突出症或单节段腰椎管狭窄症伴腰椎Ⅰ度以内不稳者，行单侧椎弓根螺钉及单枚融合器椎间融合治疗，可以取得较好的近期疗效，远期疗效还在随访中。

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[7]Suk KS,Lee HM,Kim NH,et al.Unilateral versus bilateral pedicle screw fixtion in lumbar spinal fusion[J].Spine, 2000, 25(14): 1843-1847.

[8]徐宏光，杨晓明，王弘，等.腰椎单侧椎弓根螺钉固定并椎间融合的生物力学研究[J]. 解剖与临床，2010.14(5):180-183.

fusiontreatmentprolapseoflumbarintervertebraldisc

LIChang-hong,CHENXiao-rong,ZHOUYi-hu

(Yan'an university affiliated Hospital,Yan'an,716000,China)

ObjectiveTo bserve the fusion between vertebra single pieces and unilateral pedicle screws, between vertebra fusion treatment of lumbar disc herniation recent clinical effect.Method35 patients, at the age of 45 to 71 years old, did half lamina window disc resection between vertebra single medal Cage implant, unilateral pedicle fixation operation.ResultsSix months after X-ray or CT tip between vertebra fusions, fusion between vertebras was no shift, without obvious settlement, without loosening and fracture fixation. Curative effect evaluation: optimal 20 cases good in 12 cases, can be in 1, 1 case was poor, for 94.1%, spinal fusion rate was 97.1%.ConclusionUnilateral pedicle screws and single pieces of the fusion between treatment prolapse of lumbar intervertebral disc achieved recent clinical effect satisfaction and is a feasible spinal surgery.

Prolapse of lumbar intervertebral disc; Pedicle screw; Spinal fusion; unilateral

R681.5

A

1672-2639(2011)03-0020-02

2011-04-26；责任编辑赵菊梅]