中西结合治疗椎间盘突出症疗效观察

孟马超，张春妮，张大鹏

(1.陕西汽车集团第二职工医院;2.铜川市妇幼保健院放射科，陕西铜川727007)

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因，以反复发作的腰背痛及下肢放射痛为主要表现，近年来发病率有上升的趋势。本文对陕西汽车集团第二职工医院2006－03～2009－09间资料完整的106例腰椎及颈椎间盘突出者经化学髓核溶解术结合中医辨证治疗后进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组106例，男58例，女48例;年龄19～68岁，平均年龄46岁;病程3个月～16年，平均4年10个月;腰椎间盘突出98例，颈椎间盘突出8例;病变椎间盘269个(其中颈椎15个，腰椎254个)，L3～4节段13例，L4～5节段129例，L5～S1节段112例，C4～5节段5例，C5～6节段10例。所有病例均行CT或MRI检查确诊，均住院治疗。腰椎间盘突出者均有腰背部疼痛或和下肢疼痛、麻木、翻身困难及直腿抬高试验阳性，少数患者腰椎侧凸畸形、活动受限及跛行;颈椎间盘突出者表现为上肢或颈部疼痛、四肢麻木无力、不同程度的眩晕，重者不能睁眼站立、恶心或伴呕吐。

1.2 仪器与药品

北京岛津医疗器械有限公司生产的BSX－50A CPAS X光机、19G－21G穿刺针、上海味帮乔源医药科技有限公司生产的注射用胶原酶，造影剂为上海旭东海普药业有限公司生产的复方泛影匍胺注射液或通用电气药业(上海)有限公司生产的欧乃派克，术前将上述造影剂相关信息告知患者，由患者选择其一用于手术中造影。

1.3 操作步骤

术前与病人谈话、签字，做药敏试验(使用欧乃派克时不做药敏试验，直接造影)，术前30min静脉注射地塞米松5mg。俯卧位定位，相应椎间隙中央向患侧旁开6～8cm，向足侧倾斜100～150;患侧卧位，消毒、铺巾;局麻下经皮肤定位点、患侧椎间孔、针尖指向上一椎体后下缘行硬膜外前间隙穿刺，针尖有抵骨感后观察有无脑脊液流出。5ml注射器测试负压，透视下推入空气见气影沿椎体后缘向上走行;推入造影剂0.5～1ml，侧位针尖位于上一椎体后下缘，造影剂沿椎体后缘向上呈条状影，正位针尖位于椎弓根内缘，造影剂呈片状位于椎体中央部。拔出穿刺针针芯，将胶原酶1200U用5ml生理盐水稀释后经穿刺针缓慢推入;拔针，创可贴贴敷针眼。嘱患者患侧向下前倾300～400 6～8h，6～18h在00～900范围内，18h后可以下床;溶核术后常规护理，密切观察有无并发症发生。

1.4 中医辨证治疗

在施行胶原酶溶解术治疗椎间盘突出症的同时，根据中医辩证，将椎间盘突出症证型分为3型，即气滞血瘀型、风寒湿型及其亚型、肝肾亏虚型。根据不同的分型分别应用不同的中药汤剂加减口服，同时行牵引、按摩治疗。

1.5 疗效判定标准

疗效优劣分为4级［1］:I级(优)，病人症状、体征完全消失或明显减轻，无运动功能受限，恢复工作能力，不需服用止痛药，病人和医生对疗效均满意;II级(良)，病人症状、体征明显减轻，偶有疼痛，但不影响日常活动，休息或镇痛处理有效;III级(差)，病人症状、体征有所改善，但达不到恢复正常工作和生活的程度，需要经常服用镇痛药;IV级(无效)，症状和体征无改善或加重。其中I级和II级为有效病例。

2 结果

经化学髓核溶解术结合中医辨证治疗后，达到I级者87例，(占82.08%)，达到 II级者19 人(占17.92%)，所有病例经治疗均有效。术后经6个月至24个月的随访观察，均无复发。

3 讨论

椎间盘突出症是椎间盘退变、破裂、后突压迫脊髓或神经根而出现的一种综合症，可发生于脊柱的任何部位，以活动度较大的部位多见，其中腰椎间盘突出最多见，约占90%～95%，其次为颈椎间盘，胸椎间盘突出少见［2－4］。由于纤维环的后部较为薄弱，加之椎体后方的后纵韧带在椎体后面较松弛，其中央部较厚而向两侧延展部宽而薄，故椎间盘最容易向后外方突出。脊椎腰骶部是受力最大的部位，所以腰骶部椎间盘突出最多见，颈椎次之［5］。引起椎体不稳定而形成腰腿痛，根本原因在于腰椎的退行性改变和慢性损伤［3］。

对椎间盘突出症引起神经症状的机制现代医学与中医从不同角度进行了论述。现代医学有以下学说:①机械受压学说及化学性神经根炎学说;②自家免疫学说［3］。祖国医学对此也有阐述。在《杂病源流犀灶，腰脐痛源流》中有这样的论述:“腰痛，精气虚而邪客病也，肾虚其本也，风寒湿热疾饮，气滞血瘀闪挫其标也。”这就是说腰椎间盘突出症发生的关键是肾气虚损，筋骨失养，跌仆闪挫或寒湿之邪为之诱因，经脉困阻，气血运行不畅是出现腰腿痛的病机。

介入方法治疗椎间盘突出症包括用于膨出型的盘内减压法(切吸术、激光消融术、射频消融术、臭氧氧化术等)和用于突出型的盘外溶解术，胶原酶溶解术作为盘外溶解术的代表已得到临床的广泛认可［6－9］。现已将该治疗方法提名为化学髓核溶解术(chemonucleolysis)［2］。胶原酶是溶解胶原蛋白的酶，是从溶组织梭状芽孢杆菌的发酵液中提取而成，在生理ph值及湿度条件下能水解胶原分子的特异三维螺旋结构而不损伤其它蛋白质［1－2］。髓核的主要成分是胶原纤维蛋白，突出或脱出的髓核位于硬膜前侧与椎间盘、后纵韧带之间的前间隙内，因此，利用穿刺针准确的将胶原酶注射到同侧的硬膜外前间隙，就可以使二者直接接触发生化学溶解作用，从而使凸出的髓核缩小、变软或回缩，进而减轻或解除突出的髓核对神经根、硬膜囊的压迫，以微小的创伤达到治疗的目的［6－9］。

退变及损伤造成腰椎间盘膨出或髓核突出后，不仅对脊椎神经纤维和脊神经根产生机械性压迫，而且可以引起局部组织的无菌性炎症与粘连，以及髓核的失膨胀导致的脊柱不稳等均可以刺激脊椎神经和神经根而引起腰腿痛。中医中药治病求本，对此具有明显的治疗优势。针对其退行性改变的病理学基础，中医中药通过扶正祛邪、补益肝肾、活血化瘀、驱邪于外，可以从根本上治疗腰椎间盘膨出或突出引起的腰腿痛。同时根据每位患者病因病机的不同，使用中药汤剂加减内服，并配合中药离子透入外治，手法按摩或针灸。I型气滞血瘀证:以活血化瘀、通络止痛为主，方用复元活血汤加减或桃红四物汤加减;II型风寒湿证:以温经散寒、祛湿通痹为主。又分为3个亚型:风痹，葛根汤加减;寒痹:乌头汤加减;湿痹:蠲痹汤加减。III型肝肾亏虚证:以补益肝肾、滋阴壮阳。肾阳虚者，金匮肾气汤加减;肾阴虚者，六味地黄汤加减。每日1剂，水煎服，每次200ml，2～3次/d。根据患者的具体情况再配合使用各种手法对腰腿部进行放松按摩，然后进行斜扳、拔伸、抖摆、伸腰板压等复位性手法。介入术后即可服汤药，于术后3d～5d开始行按摩治疗，治疗时间20d～60d，平均45d。

通过中医治疗，改善椎间盘及其周围组织的血液循环、促进水肿炎症消退，从而缓解和消除局部疼痛。化学髓核溶解术结合中医辨证治疗椎间盘突出症，较单一使用效果要好，特别是单纯化学髓核溶解术后患者出现腰骶部困胀及其它不适时，结合中医辨证治疗，可以很快消除患者的不适，而且治疗有效率明显升高，复发率较低。

本文以化学髓核溶解术为主要治疗方法，以中医辨证治疗为辅助手段来治疗椎间盘突出症，虽然缺少大宗病例疗效的长期观察，但将中医辨证疗法引入化学髓核溶解术术后，不失为一种探索和拓展。两种方法相结合，具有安全、有效、创伤轻微、恢复快的优点。应用中要严格掌握适应症、禁忌症，仔细辨证、区别对待，使之发挥更好的疗效。

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