产甲胎蛋白胰腺癌二例及文献复习

张永一 葛军辉 蔡洪培

·短篇论著·

产甲胎蛋白胰腺癌二例及文献复习

张永一 葛军辉 蔡洪培

病例1男，62岁。恶心、呕吐4 d，1月内体重减轻8 kg入院。体检：面色苍白、无黄染，上腹部压痛、触及一肿块，质硬，肝脾不肿大，余(-)。实验室检查：AFP 637 ng/ml，CEA(-)、CA19-9(-)、HCG(-)。腹部CT示胰头钩突部4.1 cm×4 cm×5.2 cm肿块，不均匀增强，十二指肠及横结肠受压；余无异常。剖腹探查见胰头部4.5 cm×4.2 cm×5.5 cm肿块，质硬，分叶状、无包膜，周围界限不清，侵及横结肠。行肿块局部+横结肠部分切除术。术后病理示胰肝样癌。术后予顺铂+CF+5-FU联合化疗，AFP稳定在100 ng/ml以下。7个月后血AFP又升高至300 ng/ml，复查腹部CT示肿瘤复发，且腹腔淋巴结转移，2周后病死。

病例2男，59岁。上腹部痛伴消瘦1月入院。重度吸烟史。体检：皮肤巩膜黄染，其余无殊。B超示胰头部低回声影，轻度脂肪肝。腹部CT示胰头部肿瘤，10 cm×6 cm×7 cm，压迫总胆管致总胆管扩张。实验室检查：总胆红素83 μmol/l，直接胆红素55 μmol/l，CA19-9(-)，CEA(-)，AFP 2681 ng/ml，肝炎血清标记物(-)。行经皮肝穿刺胆管引流，术后黄疸显著改善，待胆红素降至正常行胰头十二指肠切除术，术后病理示胰腺泡细胞癌，AFP降至47 ng/ml。行奥沙利铂、CF、5-FU联合化疗5疗程，AFP恢复正常。随访15月后AFP升至423 ng/ml，腹部CT示肝右叶占位，3.2 cm×2.8 cm。B超引导下肝穿刺活检示胰腺癌转移灶。再次行化疗疗效不明显，肝功能损害加重，AFP进行性升高至1803 ng/ml，2月后因全身衰竭而病死。

为进一步了解产AFP胰腺癌的临床特点，复习文献中11例该病的临床资料(表1)。

表1 文献中11例产AFP胰腺癌临床总结[1-11]

产AFP胰腺癌多见于中老年男性，同时要警惕婴幼儿。它的临床症状以疼痛、体重减轻、黄疸、腹部肿块常见。若癌肿中含有神经内分泌成分[3]，可分泌如CRF、ACTH、胰岛素、胰高血糖素[11]、SS(生长抑素)、FSH、TSH、NT(神经降压素)、PP(胰多肽)[4]等，则可以出现相关的症状起病。影像学检查可发现病灶，恶性程度高，易发生肝、淋巴结、腹膜、肺、肾转移。实验室检查血AFP浓度升高，且其变化可反应肿瘤治疗效果和复发转移情况，CA19-9、CEA升高少见；免疫组织化学检测示AFP、α1-抗胰蛋白酶、HepPar1、Keratin常阳性，伴内分泌成分时Syn、CgA、NES等可阳性。诊断主要靠内镜超声引导下穿刺活检术或手术切除标本病理检查。手术切除+化疗联合治疗为首选；对化疗药铂类、吉西他滨、5-FU、阿霉素等反应相对较好。预后较非产AFP胰腺癌差。

讨论11例产AFP胰腺癌大体分为胰肝样癌、胰腺泡细胞癌、胰胚细胞瘤、低分化腺癌。

1．胰肝样癌(hepatoid carcinoma of the pancreas)：肝样癌是罕见的病理类型，与肝细胞癌病理形态和细胞学特性相似。

Liu等[12]认为，肝脏和胰腺都起源于原始胚胎前肠。正常情况下，胰腺细胞中肝脏特异基因被抑制，而在致癌过程中被激活，从而表达出肝细胞表型。动物胰腺细胞实验显示胰腺泡细胞和导管细胞可转分化为肝细胞及同时具有胰岛细胞和肝细胞特性的中间细胞[5]。

胰肝样癌分泌AFP阳性率最高，其次为HepPar1、α1-AT，也可分泌白蛋白(Albumin)[12]、Keratin、PIVKA-Ⅱ(protein induced by vitamin K absence or antagonistⅡ)[5]。当癌肿混有内分泌组分时，CgA、Syn、NSE、胰岛素、胰高血糖素等可阳性。Matsueda等[5]提出诊断及鉴别诊断主要靠病理检查和免疫组织化学检测。近来Liu等[12]研究发现，用原位杂交法检测癌细胞白蛋白mRNA，特异性高达100%，敏感性95.5%，十分有助于肝样癌诊断。入院时已有肝脏占位、活检亦无内分泌组分时，应与胰腺转移性肝细胞癌鉴别，此时肝样癌特异的角蛋白(cytokeratin,CK)表型CK18+CK19+CK20+，有助于鉴别。

2．胰腺泡细胞癌(acinar cell carcinoma of the pancreas，ACC)：胰腺泡细胞癌十分罕见，仅占胰腺外分泌性肿瘤的1%～2%。无特异症状，黄疸较常见。约16%的患者有与血清脂肪酶升高相关的并发症(如关节痛、新生儿脂肪坏死等)。典型CT表现为界限清楚的高密度肿瘤，常有增强包膜，其中有多个小的不规则低密度的坏死区。

ACC可分泌AFP、α1-AT、Keratin等，若含有神经内分泌组分时，可分泌CgA(嗜铬粒蛋白A)。

诊断靠活检或手术探查，手术切除是治愈的唯一方式。1年和3年生存率为57%和26%，70%以上患者在确诊之后的两年内发生远处转移。行手术治疗的患者存活期在10.5到20个月。Kolb-van Harten等[4]提出以吉西他滨为基础的化疗方案，患者不但耐受良好且症状几乎完全缓解，全身情况显著好转、肿瘤迅速缩小，但须警惕其心血管并发症。Mueller等[9]也提出，细胞毒药物5-FU，阿霉素、甲氨喋呤等反应较好。

3．胰胚细胞瘤(pancreatoblastoma，PB)：胰胚细胞瘤为罕见的胰腺肿瘤，由Becker于1957年首次报道，PB约占全部胰腺肿瘤的1%，常在婴儿和幼童时期发病，从3周到8岁，平均年龄为4.3岁，偶见先天性。成人PB更为罕见，一半以上为亚裔患者。

患者无明显症状，常因上腹部肿块而就诊，合并内分泌组分少见。典型影像学表现为界限清楚、密度不均的肿块，可见小叶样分隔。增强CT示血供丰富，MRI示T1加权象低信号，T2加权象高信号。实验室检查血AFP常升高，病理检查示癌细胞似不完全分化的腺泡细胞，呈片状或巢状排列，实体性生长，可见腺腔形成。细胞内见特征性的鳞状小体。可有局灶内分泌细胞和导管细胞分化。钙化、坏死及有丝分裂象常见。

1995年Akunne等发现四倍体的肿瘤细胞，同时发现t(13；22)。Muguerza等[7]发现PB最常见的突变为11p的缺失。约1/3 PB可转移至肝脏，其次为骨、淋巴结、肺等。根治性手术辅以化疗最常用，如诊断时无法手术，也可采用术前化疗后手术切除治疗。PB预后相对尚好。含铂类的化疗药效果较好，提示应对治疗生殖系肿瘤有效的化疗药治疗PB的效果进行前瞻性研究。

4．低分化腺癌(poorly differentiated adenocarcinoma)：相对ACC和PB少见，无明显临床症状；实验室检查主要为AFP升高；CT平扫+增强对明确诊断意义较大，阳性率高达93.8%；病理示癌细胞常为低柱状或卵圆形，胞质少，核异型明显，分化较差，常见分裂象；呈巢状或髓样生长，少数呈腺样结构；可局灶或广泛浸润胰腺实质，常侵犯被膜、神经和脉管。

通常发现该肿瘤时已处于晚期，根治性手术率低。可采用术中和术后放射治疗。Hirai等[10]报道1例采取联合放化疗治疗存活2年以上的患者。但要注意照射剂量(<40Gy)，防止不良反应。Natsume等[8]报告一例采取根治性手术，术后未行化疗，严格检测血AFP浓度，在AFP仅升至27ng/ml时及时发现继发肝转移灶并手术切除，存活时间长达9年以上。

因此，我们要认识到部分胰腺癌患者血清AFP也会升高，临床上如发现AFP升高但无原发性肝癌依据，要考虑其为产AFP胰腺癌可能，并及时检查及治疗，避免漏诊和误诊。

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2008-11-06)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.024

150080 哈尔滨，解放军第211医院(张永一)；第二军医大学长征医院病理科(葛军辉)、消化病(蔡洪培)

共同第一作者：葛军辉

蔡洪培，Email:hongpeic@163.com