对北京市医保服务协议词频分析的思考

胡 牧 杜圣普

（北京大学第三医院 北京 100191）

对北京市医保服务协议词频分析的思考

胡 牧 杜圣普

（北京大学第三医院 北京 100191）

本文采用词频分析方法对《北京市医疗保险非营利性医院服务协议书》、《北京市医疗保险按病种分组（DRGs）付费试点医疗机构服务协议书》两个协议进行比较研究，发现名词描述与不同支付制度的主要含义一致，动词描述与执行强度有关，并由此认为：医疗保险机构与医疗机构之间此前过多因某个服务项目或药品使用不当的争吵将转移到市场份额和预算高低的角力，两者之间的紧张关系将趋于缓和，但医疗机构之间的竞争将会加剧。

服务协议；付费制度；词频分析

2011年8月，北京市在部分定点医疗机构开展按病种分组定额付费试点工作，其与按服务项目付费有着明显的差异。因此，试点医疗机构有必要对新推出的《北京市医疗保险按病种分组（DRGs）付费试点医疗机构服务协议书》（以下简称《2011年服务协议》）和已有的《北京市医疗保险非营利性医院服务协议书》（以下简称《DRGs协议》）进行比较，挖掘其中存在的系统风险，以便试点医疗机构工作的正常开展。

一、对医保服务协议词频分析中基本概念的厘定

（一）医疗服务产出分类

医疗服务产出分类有项目、病例组合和按人群分类管理三类。

1.项目是医疗服务中的最小管理单位，通常以成本核算为中心。其分为诊疗、手术、护理、治疗、检查、检验、诊疗环境、设备、药品及耗材等类别，可以具体到每一个独立的操作或药物。从医疗服务的计划、预算、流程、激励、评估等核心管理环节来看，以项目为单位有利于简化操作、规范流程，也有利于医务人员或科室的成本管理，可以有效实施激励医务人员在操作环节上的创新等政策，方便每一项操作的绩效评估。其最大的缺点则是在地区级或大型医疗机构不易将项目与战略目标相结合对医疗服务进行评价和管理。

2.病例组合是某类疾病及其完整治疗过程的组合。病例组合的诊断、流程和资源消耗近似，具有同质性。其易于让医务人员与患者和医疗保险机构对医疗服务的产出形成共识；方便医疗机构和临床科室制定医疗计划，也可以有效实施激励医务人员在操作环节上的创新等政策，适合进行医疗机构产出的绩效评价。不过，由于病例组合对分组技术要求较高，其不适应于医技科室的日常考核。

3.按人群分类是在一定区域内按人口年龄和性别结构进行分类的一种方法。其适用于社区卫生服务中心和医疗保险机构的管理，也适合制定人群健康管理计划。由于其预算分配比较简单，可以有效实施激励医务人员在人群健康预防治疗体系上的创新等政策，尤其适合医疗服务的长期绩效评价。不过，由于其对管理人员的水平要求较高，其不适用于日常考核。

（二）支付制度

医疗保险费用支付制度是一个复杂的系统。支付制度形成的影响因素包括医疗服务产品的定义、价格形成机制、支付时间及与预算的关系等。支付制度按产出分类可以分为按服务项目付费、按病例组合付费和按人群付费；按价格形成的机制可以分为预定额、市场价格、招标采购价格和谈判价格付费；按支付的时间则分为预付和后付；与预算组合起来又分为预定额付费、总额预算付费、绩效预算付费等。

常用的支付制度有按服务项目付费、疾病诊断相关组与预定额付费和总额预付等三种。

1.按服务项目付费是医疗保险机构为医疗机构在为患者服务过程中所提供的每一项服务付费。其优点是鼓励医疗机构和医务人员满足病人要求，向患者提供较好的服务，提高医务人员的费用意识，并促进医疗技术的发展。不过，其也常常导致过度医疗，使得医疗总费用难以控制。

2.疾病诊断相关组与预定额付费是医疗保险机构以单个病例、日、人头为单位预先测算好额度并支付给医疗机构。其优点是有利于医疗保险机构评估医疗机构的服务，制定年度预算，提高医务人员的费用管理意识，促进医疗机构优化临床服务过程，降低治疗成本，提高效率等。缺点则是会抑制某些先进医疗技术的发展，对分组技术标准（诊断和操作分类）的要求较高。

3.总额预付是指医疗保险机构按照医疗机构周边5至10公里服务范围内覆盖人群的性别、年龄结构和历史就诊情况计算出的应支付给医疗机构的费用总额。该支付制度适合医疗保险机构与大型医疗服务集团之间制定预算和实施结算，其可以提高医务人员对区域内人群罹患疾病的预防意识，提高整体卫生资源的使用效率，也可以用于评估各医疗机构所提供的医疗服务是否符合政府的卫生发展战略。不过其缺点也是显而易见的，就是某些严重疾病有得不到及时治疗的风险，而且该支付制度对医疗服务提供部门的管理者能力也要求较高。

二、对医保服务协议的词频分析

词频分析是20世纪20年代就出现的一种用于情报分析的研究方法，其认为关键名词能够反映文件所述的含义，动词则可反映对事物关注的强度，目前该研究方法被广泛运用于社会学研究。本文采用ICTCLAS词性分析软件对上述两个协议进行词性分析，通过u检验提取差异有显著性的词汇。

经过词频分析，可以看到：《2011年服务协议》被分成4305个词，《DRGs协议》被分成1578个词，两者共分成5883个词，使用词汇1040个。差异有显著性的词汇共有37个（见表）。其中，《DRGs协议》中名词的病、病例、组、种、DRG等词汇使用较多，动词的付费、分组等词汇使用较多；《2011年服务协议》中名词的规定、处方等词汇使用较多，动词的违反、不予等词汇使用较多。

三 、对词频分析结果的讨论

1.名词描述与不同支付制度的主要含义一致

《DRGs协议》中名词的病、病例、组、种、DRG等词汇的使用,说明了疾病诊断相关组与预定额付费的核心是分组；《2011年服务协议》中规定、处方等词汇使用较多，这是因为按服务项目付费管理环节较多，医疗服务机构与医疗保险机构对此都出台了很多管理规定。

2.动词描述与执行强度有关

《2011年服务协议》中动词的违反、不予等词汇使用较多。如“超出基本医疗保险规定的住院床位费，超出部分甲方（医疗保险机构，下同）不予支付”，“故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付”，“符合出院条件的参保人员拒绝出院的，乙方（医疗机构，下同）应自通知其出院次日起，按自费病人处理，所发生的费用甲方不予支付”，“医疗机构擅自纳入支付范围的诊疗项目和服务设施所发生的医疗费用，甲方不予支付”，“对上传数据费用金额与报销凭证费用金额不符及不符合医疗保险政策规定的医疗费用，甲方不予支付”。

表《2011年服务协议》和《DRGs协议》词频分析比较

《DRGs协议》中动词的分组、付费等词汇使用较多。如“乙方应在院内建立按病种分组付费管理组织体系和相关制度”，“开展内部按病种分组付费相关知识和业务培训，自觉遵守按病种分组付费的技术标准”，“按病种分组付费试行病组……共有108个”，“按病种分组付费管理的病例仍执行目前基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施三个目录”，“对试点医院在试点病种范围内发生的符合医疗保险报销范围的医疗费用，医疗保险基金实行基金预付”，“病种分组费用的定额支付标准，由参保人员支付和医疗保险基金支付两部分组成。参保人员支付部分包括住院起付线以下费用、封顶线以上费用、医保制度内规定个人按比例负担的费用。病种分组定额标准与参保人员所支付医保相关费用的差额部分由医疗保险基金予以支付”，“乙方对试行病种要制定临床路径，报市卫生行政部门确认……如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由乙方自行承担”。

3.对《DRGs协议》的基本判断

在协议中，疾病诊断相关组与预定额付费规定了定额支付，节约归己的原则，形成了医疗机构、医务人员与患者都成为药品和医疗耗材的需方的新局面。成本控制与医疗机构、医务人员的责任和权力逐渐统一，拒付（不予支付）逐渐会成为历史，而医疗保险机构的精力将专注于质量管理。这样，医疗保险机构与医疗机构之间此前过多因某个服务项目或药品使用不当的争吵将转移到市场份额和预算高低的角力。可以预见，两者之间的紧张关系将趋于缓和，但医疗机构之间的竞争将会加剧。

[1]付婷辉,张修梅.北京地区剖宫产类似DRG分组研究[J].中华医院管理杂志,2006(22）3:158-160.

[2]村田忠禧,张会才.通过对字词使用的计量分析研究中共党史[J].中共党史研究,1999,4:79-84.

[3]邓珞华.词频分析-一种新的情报分析研究方法[J].大学图书馆通讯,1988(36)2:18-25.

[4]邓珞华.词频分析[J].武汉大学学报(社会科学版),1987,1:111-118.

Study of Beijing Health Insurance Contract Based on Word Frequency Analysis

Mu Hu, Shengpu Du (Peking University Third Hospital, Beijing, 100191)

The paper compares Health Insurance Contract between Beijing Health Insurance Center and Nonprofit Hospitals with Health Insurance Contract for DRGs-PPS between Beijing Health Insurance Center and Pilot Hospitals by means of the word frequency analysis, analyzes part of speech above two contracts by using ICTCLAS analysis software and finds significantly different words by u test.The authors predict that with the implementation of DRGs-PPS, Beijing Health Insurance Center and nonprofit hospitals will improve their relations and negotiate agreements on market share and the level of budget, while the hospitals will compete fiercely.

contract; payment system; word frequency analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)09-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.09.16

2011-8-31

胡牧，北京大学第三医院医保办主任,主要研究方向：卫生资源分配与配置。