食物强化的目标——使公共卫生受益（上）

■中国疾病预防控制中心食物强化办公室

食物强化的目标
——使公共卫生受益（上）

■中国疾病预防控制中心食物强化办公室

食物强化是目前国际公认的最经济、有效、可控、可持续的营养改善手段，大规模的食物强化已有60余年的历史。在卫生部的支持下，在联合国儿童基金会、全球营养改善联盟等国际组织和机构的资助下，我国已开展了铁强化酱油、强化面粉、维生素AE食用油等强化食品的推广工作。但是，强化食品的市场推广有别于普通食品，消费者的相关营养知识储备对购买的影响非常大。中国疾病预防控制中心食物强化办公室（FFO）主任陈君石院士指出：“营养宣传教育是加快食物强化市场化进程的重要手段。”

食物强化对于公共卫生的影响取决于多种因素，其中主要因素是强化水平、营养强化剂的生物利用率及强化食品的消费量。一般的规律是，强化食品的消费越广泛和越有规律，从食物强化项目中获益人群的比例则越高。

食物强化、营养复原和营养等价的目标指向是一致的

由世界卫生组织（WHO）和联合国粮农组织（FAO）共同组织编写，于2006年正式出版的《微量营养素食物强化指南》将“食物强化”定义为：在承担最小安全风险的前提下，为使公众健康受益，有意提高食品中维生素和矿物质（包括微量元素）等必需营养素含量的实践活动。食物强化给公众健康带来的益处可能是显而易见的，或通过公认的科学研究表明是潜在的或极其可能的。这些益处包括：预防和降低人群或特殊人群中发生微量营养素缺乏的风险；纠正人群或特殊人群中已存在的微量营养素缺乏；改善营养状况和膳食摄入量，这可能是或可能成为改变饮食习惯/生活方式之外的最佳选择；微量营养素有助于维护和促进健康（例如，某些证据表明摄入富含抗氧化性营养素的膳食有助于预防癌症和其他疾病）。

较之食品法典对于食物强化的定义，这个定义更为宽泛，既扩展了食物强化对于公共卫生的意义，也包括了在科学研究新进展的基础上，增加微量营养素摄入可能给公共卫生带来的益处（不仅是经过证实的益处）。《微量营养素食物强化指南》涉及的其他相关定义如下：

营养复原：添加食物自身存在的必需营养素，以补充这些营养素在加工（如磨粉）、贮藏和处理过程中不可避免的损失，使营养素含量恢复到天然食物中的水平。

营养等价：通过设计使某食品与另一普通食品在表观、质地、口味和气味方面一致，并通过营养强化使其在营养素含量及生物利用率上与所替代食品相似，该食品与替代食品即为营养等价。例如，在人造黄油中添加维生素A，并使其含量与天然黄油中的维生素A等同。

特殊用途食品的适宜营养素组成：经过设计，在某种食物中加入一种必需营养素，使其实现特定功能（如婴幼儿辅食或替代食品），或是为了满足特殊膳食的需要而加工或按配方生产，以确保食物中含有足够量的营养素并且满足其特殊需求。

营养复原和营养等价的目的是纠正可能对公共卫生产生不良影响的膳食变化，食物强化则是指添加必需营养素以解决特定的公共卫生需求问题。尽管在强化程度上有所差异，但其总目标都是使公共卫生受益。

食物强化采取强制还是自愿，主要取决于所要解决的问题在公共卫生方面的重要程度

食物强化可以采取多种形式：对普通人群广泛消费的食物进行强化（大众强化），针对特殊人群进行食物强化（目标强化），比如婴幼儿辅食或流动人口的配给食品，还有市场驱动型强化。

一般来说，大众强化通常是强制性强化，目标强化可为强制性也可为自愿性强化，主要取决于所要解决的问题在公共卫生方面的重要程度，市场驱动的强化通常是自愿的，应符合相关的法律法规。

大众强化，是指在公众普遍消费的食物（如谷类食品、调味品和牛奶）中添加一种或多种微量营养素。大众强化通常由政府部门进行策划、授权和监管。当大部分人群出现或即将出现某种微量营养素缺乏，导致严重的公共卫生问题时，大众强化通常是最好的选择。微量营养素缺乏可以通过过低的营养素摄入量和/或生化诊断判定。营养素摄入量以及生化诊断正常的人群，也可从食物强化中受益，美国、加拿大和许多拉美国家实施的以降低出生缺陷为目的的叶酸强化面粉项目就是很好的例子。

目标强化是针对特殊人群进行的食物强化，目的是增加这些特殊人群而不是所有人群的营养素摄入量。例如，婴幼儿辅食、学生营养餐、儿童和孕妇专用饼干、救援和流动人口用食品。有时这类食物提供的微量营养素占目标群体日需求量的比例很大。

食品企业出于商业目的，在加工食品中添加特定量的一种或几种微量营养素，则为“市场驱动型强化”。虽然市场驱动型强化是企业自愿进行的，但强化时通常受到政府法规的限制。

市场驱动型强化在公共卫生工作中起着积极作用，有助于满足人群营养素的需求，降低微量营养素缺乏的风险。在欧盟国家，强化食品已成为公众铁、维生素A、维生素D等微量营养素的重要来源。由于食品安全、技术和成本因素的限制，通过大众强化很难在食品中添加足够量的微量营养素，这部分营养素可通过市场驱动型强化补充，如铁、钙以及维生素C和维生素B2的强化。

市场驱动型强化在发达国家比较广泛，在发展中国家对公共卫生的影响还十分有限。但是，随着发展中国家城市化进程不断加快，强化食品的应用将越来越广，市场驱动型强化的作用也会越来越大。

发展中国家强化食品应用的预期增长已引起了一些关注。首先，这些强化食品——特别是那些对消费者有吸引力的食品——可以引导消费者改变膳食模式、避免产生不良结果（如糖摄入量增加或膳食纤维摄入量下降）；其次，有些食物是大规模消费的，但由于发展中国家市场驱动型强化缺乏法规标准，若为所有家庭成员都准备同等分量的强化食品（如谷物早餐、饮料和营养棒），仍可能存在儿童微量营养素摄入水平过高的潜在危险。因此，必须制定法规，以确保这些食品的消费不会导致营养素的过量摄入。此外，应鼓励强化食品生产企业，遵循与强制性大众强化食品相同的质量控制和质量保证程序。

食物强化还有家庭和社区强化以及主食生物强化等类型。

一些国家正努力进行家庭水平的微量营养素强化产品的开发和可行性试验，尤其是在婴幼儿辅食方面，家庭制作婴幼儿辅食时将补充剂和辅食结合，被称为“辅食营养补充品”。目前，针对一些不同类型的辅食营养补充品产品如可溶片、可碎片、微量营养素粉（即为撒剂）和富含微量营养素的涂抹料，已完成干预效果评估。

社区食物强化还处于试验阶段。其中一种方法是，磨粉时在小批量面粉中添加小袋装的市售微量营养素预混料。

主食生物强化，是通过植物育种和转基因技术提高营养素含量和/或促进营养素吸收的一种新的食物强化方法，此方法目前正在审议中。通过育种可增加各种谷类、豆类和薯类中微量营养素的含量,例如，可以选择某些铁含量高的谷物（如大米）和豆类、富含β-胡萝卜素的胡萝卜和红薯、肌醇六磷酸含量较低的玉米（从而改善铁和锌的吸收）。然而，在这些强化食物的干预效果（控制条件和不控制条件下的）被证明以前，仍有许多工作要做，目前所关心的是该类食物的安全性和成本等问题。

政府应对所有形式的食物强化进行相应的管理，以保障所有消费者的食用安全及目标人群的最大受益

食物强化法规中关于强制性强化和自愿性强化的根本性区别在于，某一特定类别食物中某微量营养素含量是否必须始终达到某一设定水平。由于提供的微量营养素水平相对较高，强制性食物强化更可能成为相关人群稳定的微量营养素来源，以实现公共卫生改善效果。

从目前来看，各国法规规定的强化方式存在很大差异。多数发达国家通过法律或法规等方式建立食物强化参数；而在其他一些国家，从未制订任何形式的食物强化官方指南或质量控制体系。由于每个国家的条件和公共卫生目标不同，所以，各国应根据自身情况选择强制性还是自愿性食物强化。例如，在小麦粉主要由小型工厂加工的国家，小麦粉强制性强化很难实施，而自愿性强化则较易推行，即小型工厂根据法规要求，自主对其产品进行强化。

强制性强化是政府以法律法规方式，强制食品生产企业在特定食品或特定类别的食品中强化指定的微量营养素。在执法资源和信息传播系统支持下，所选食品即可得到持续供应并进行相应的强化，强制性强化工作则能被快速展开。

在确定强制性强化法规的具体细节方面，政府部门有责任确保食物载体与营养强化剂的组合对于目标人群的试验效果和项目效果，并同时保障目标人群和非目标人群的食用安全。食物载体可选择日常消费食品和食品配料，前者如消费者在零售店即可购买到的各种谷物面粉、糖、盐，后者用于生产企业加工过程中的营养强化。鉴于这些食物消费广泛且具规律性，日常消费食品更适于大众强化，而特定的加工食品通常是目标强化措施中的良好食物载体。

在全球范围内，碘、铁、维生素A这三种微量营养素的食物强化多为强制性强化，此外，强制性强化也越来越多地应用于叶酸强化。食盐加碘可能是最广泛采纳强制性强化形式的食物强化。例如，《菲律宾国家食盐加碘法定标准》（《菲律宾全国范围内促进食盐加碘法案》的附件）规定：所有食盐中有最低强化量的碘。这种形式的强制性规定现已被其他许多国家采用。其他强制性大众强化还包括在食糖和人造黄油中添加维生素A、在面粉中强化铁（通常还加入维生素B1、B2和烟酸），近年来又在面粉中强化了叶酸和维生素B12。

用于强制性强化的食物载体通常对理化特性或特殊用途方面进行描述。以面粉为例，可以描述为“白色的、或全麦的、和/或某谷类所磨的面粉、或用于制作面包”。也可以采用指定某种食品的方式，通过规定标签标识描述强化需求，比如在美国，通过法规方式要求面粉和其他谷类制品在标签标识中必须标注“强化”来表明含有叶酸（和其他几种必需微量营养素）；同样，澳大利亚和新西兰强制性规定，在标识为“碘盐”的食盐里加碘。当大众强化项目中的强化食品在这一整类食品市场中成为主导产品并占据稳定份额时，能够达到公共卫生干预的目的。

当存在严重的公共卫生问题或存在某种微量营养素缺乏的风险，而通过持续的供给和经常性的消费可使上述营养状况得以改善和减轻时，政府部门往往会根据情况制订强制性强化政策。当总人口的一部分或大部分面临上述问题时，采取强制性的大众强化；当确定某个特定人群面临上述问题时，可考虑强制性的目标人群强化。

若证据表明特定人群缺乏微量营养素或存在摄入不足而导致的营养不良，例如具有微量营养素缺乏所引起的临床或生化检查和/或微量营养素的摄入低至不可接受的水平，这种情况下应立即采取强制性强化。在某些情况下，若增加某种微量营养素摄入后可明显提高公共卫生水平，便可作为考虑强制性强化的充分理由，即使是针对常规生化检查或膳食摄入指标方面风险都不严重的人群。面粉中添加叶酸以减少出生缺陷就属于这种强制性强化。