盲视放置鼻空肠管在重症患者中的临床应用

魏 威，唐元旭，杨 聪

（玉溪市人民医院，云南玉溪 653100）

盲视放置鼻空肠管在重症患者中的临床应用

魏 威，唐元旭，杨 聪

（玉溪市人民医院，云南玉溪 653100）

目的：探讨放置鼻空肠管在临床上抢救危重病人时解决肠内营养问题，防止食物返流、误吸，减少吸入性肺炎发生，减轻腐蚀性毒物中毒所致食道狭窄的临床应用效果。方法：对各种危重病人进行手法盲插留置螺旋型鼻空肠管，实施早期肠内营养支持治疗。结果：通过手法盲插留置螺旋型鼻空肠管，成功率较高，对病人损伤小。结论：通过留置鼻空肠管对各种重症患者进行营养支持治疗，可改善重症患者的预后，提高治愈率和存活率，是临床具有实用性意义的研究。

鼻空肠管；重症患者；临床应用

放置鼻空肠管是临床上抢救危重病人时，为了解决肠内营养问题，防止食物返流、误吸，减少吸入性肺炎发生，减轻腐蚀性毒物中毒所致食道狭窄的一种治疗手段。临床营养支持根据营养供给途径分为肠外营养（parenteral nutrition，PN）与肠内营养（enterai nutrition，EN）两种，是临床治疗重症患者不可缺少的措施。重症患者普遍存在营养不良，而早期肠内营养可防治感染和代谢并发症，减少肠道粘膜的通透性，防止细菌和内毒素易位，因此，日益受到重视。对于急性重症胰腺炎经鼻空肠管早期进行肠内营养，不会增加胰腺负担，也不会影响胰腺炎的自然病程，可改善机体免疫力及营养状况，减少并发症，降低死亡率。对于需要机械通气的危重症患者，呼吸机相关性肺炎（VAP）是临床上一个棘手的难题，留置鼻空肠管可通过减少误吸的发生来减少VAP的发生。通过留置鼻空肠管对各种重症患者进行营养支持治疗，可改善重症患者的预后，提高治愈率和存活率，是临床具有实用性意义的研究〔1〕。我院2007年6月至2010年12月通过对部分危重症患者开展盲视放置螺旋型鼻空肠管行早期肠内营养技术，并探讨、分析盲视放置螺旋型鼻空肠管行早期肠内营养在危重病人中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2007年6月至2010年12月收住我科的25例危重症患者，男18例，女7例，年龄25～80岁，平均年龄（47.5±8.2）岁。其中急性重症胰腺炎（SAP）12例（均符合重症胰腺炎的诊断标准），脑出血8例（均行机械通气治疗），脓毒血症5例。全部病人均不能经口进食，并伴有胃动力障碍。12例急性重症胰腺炎患者在病程第4～5天开始经空肠管鼻饲能全力（华瑞制药），其余病人入院第1天即可经空肠管鼻饲能全力；速率由20～40 mL/h开始，以后每隔24 h增加10 mL/h，直至60～100 mL/h，24 h总量达1 500～2 000 mL。监测其相关并发症、VAP发生率、机械通气时间、住院时间、临床转归及临床生化指标变化（血清白蛋白、C反应蛋白、淀粉酶等），判断临床效果。将经鼻空肠管行肠内营养的25例重症患者均设定为治疗组（A组），将其对照组均设定为B组，其中SAP对照组（12例）患者行肠外营养治疗；脑出血对照组（8例）患者经鼻胃管行胃内营养治疗；脓毒血症对照组（5例）亦行肠外营养治疗。2组患者在摄入同等热量、同等氮量的条件下比较，并且其余治疗方案亦相同，2组一般资料无显著统计学差异（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 ①所需的设备、器材。荷兰Nutriaca公司生产的复尔凯螺旋型鼻空肠管1套（长145 cm，直径3.3 mm），治疗巾1块，50 mL注射器1具，等渗盐水100 mL；②两人操作。一人置管，另一人协助调整体位，病人为平卧位，检查病人鼻腔，清洁一侧鼻孔，将引导钢丝完全插入鼻空肠管，使螺旋头伸直，测量病人胸骨剑突至鼻尖至耳垂的距离（此长度约为鼻至胃贲门的距离），在鼻空肠管上做一记号，然后再在记号后50 cm处再做一记号（胃贲门至幽门长度约为25 cm，十二指肠长度约为25 cm）。管道头部用无菌等渗盐水湿润，便于插管。在钢丝引导下，将鼻空肠管经鼻腔插入胃内，注入空气，证实鼻空肠管在胃内后，另一操作者协助病人调整体位，左侧垫薄枕，将体位调整为右侧位30～45°。将引导钢丝退出0.5～1 cm，使管道前端稍稍弯曲（以利于鼻空肠管头部通过幽门），边旋转手中管道，边向前推进。当手中感觉稍有阻力后突然落空，表示可能已通过幽门，继续向前送管至所作50 cm刻度处（总长度约为110 cm），从鼻空肠管末端注入20～30 mL等渗盐水，以利于引导钢丝退出，固定鼻空肠管。抽20 mL空气经鼻空肠管末端注入。同时，用听诊器在脐周听诊，可闻及较响气过水声或者抽吸可见黄绿色消化液，用pH试纸证实为碱性液体。最后，在X线腹部平片下证实管道已进入空肠。

2 结果

本组25例重症患者进行手法盲插留置螺旋型鼻空肠管，成功23例，鼻空肠管盲插后，经床旁X线摄片证实管道均过Treitz韧带，导管远端位于空肠内，盲插成功率为92%。2例盲插置不成功，导管滞留于胃内，48 h后，经床旁X线辅助送入空肠远端。通过手法盲插留置螺旋型鼻空肠管，治疗效果较好（见表1、2、3），成功率较高，对病人损伤小，值得临床推广应用。

表1 两组脑出血患者VAP发生率、机械通气时间比较（±s）

表1 两组脑出血患者VAP发生率、机械通气时间比较（±s）

组别A组（n=8）B组（n=8）P值VAP发生率n/% 0/0 3/37.5＜0.05机械通气时间/d 7±3.3 11±4.1＜0.05

表2 两组脓毒血症患者的住院时间、转归及血清白蛋白比较（±s）

表2 两组脓毒血症患者的住院时间、转归及血清白蛋白比较（±s）

注：与B组比较，*P＜0.05。

组别A组（n=5）B组（n=5）住院时间/d 27±3.52* 45±4.5治疗后10d血清白蛋白（/g/L）37.8±3.8* 24.9±4.1死亡人数0*2

表3 两组SAP患者治疗后血淀粉酶、C反应蛋白恢复情况及腹痛消失时间比较（±s）

表3 两组SAP患者治疗后血淀粉酶、C反应蛋白恢复情况及腹痛消失时间比较（±s）

注：与B组比较，*P＜0.05。

组别A组B组治疗后10d血淀粉酶（/U/L）215±112* 350±180治疗后10dC反应蛋白（/mg/L）21.67±4.54* 32.28±6.18腹痛消失时间/h 10.5±5.8* 80.0±46.6

3 讨论

中华医学会重症医学分会2006年重患者营养支持指导意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级）。重症病人的营养支持应尽早开始（B级）。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）〔2〕。重症患者在应激情况下胃多处于轻瘫状态而出现胃潴留，但小肠的吸收功能多数情况下仍然存在，采用鼻空肠管的患者能较好地耐受肠内营养，能更快改善重症患者的营养状况。而留置鼻胃管减弱了食管下端括约肌功能和吞咽反射，使返流、呕吐、误吸发生机率增高，重症患者常合并胃肠功能障碍，不耐受EN，尤其是经鼻胃管EN期间发生胃肠不耐受者为56.3%〔3〕，目前已确定留置鼻胃管为呼吸机相关性肺炎（VAP）的一个高危因素〔4〕。表1结果显示，本组25例危重患者留置鼻空肠管均未发生胃潴留、呕吐、返流及误吸，故留置鼻空肠管可通过减少误吸的发生来减少VAP的发生。表1结果还显示，本组留置了鼻空肠管的8例脑出血患者机械通气时间（7±3.3）d，较过去留置鼻胃管的8例脑出血患者机械通气时间（11±4.1）d明显缩短（P＜0.05），说明留置鼻空肠管能较早脱机，这对改善重症患者预后有利。因此，从本组临床实践可以看出，留置鼻空肠管是实现早期营养支持较为恰当的途径。我们在用鼻空肠管对12例急性重症胰腺炎（SAP）进行（EN）支持过程中，无患者因腹痛、腹胀及淀粉酶升高等原因而终止EN（表3）。1例患者在EN时出现腹泻，调整营养液浓度、输入速度及温度后腹泻缓解。肠内营养物质对胰腺刺激的程度由营养素进入肠道的部位决定，包括口、胃、肠三个水平相的刺激，经口进食对胰腺的刺激最多，越靠近上消化道远端，累及因素或刺激因素越小，十二指肠是上述刺激水平的低限部位，故EN由空肠管鼻饲引起的刺激应属最小以至可忽略不计，可使胰腺保持静止修复状态，更加符合胰腺炎治疗的要求，故我们认为SAP患者留置鼻空肠管进行EN治疗是安全的。并且SAP患者留置鼻空肠管行EN治疗后血淀粉酶、C反应蛋白及腹痛消失时间均比对照组（行PN治疗）效果显著。EN治疗后10 d，5例脓毒血症患者低蛋白血症纠正，较对照组（B组）有明显差异。EN的目的不仅在于纠正和防止SAP患者的营养不良，而且还包括维持肠粘膜屏障功能的完整性，增加肠粘膜血流灌注和促进肠蠕动，预防肠源性感染和多器官功能障碍综合症（MODS）。如果长期PN支持治疗，可导致肠道谷氨酰胺的缺乏，导致细菌移位，增加医源性感染、败血症及器官功能衰竭的机会〔5〕。长期PN，还会增加心脏、肝脏、肾脏等重要器官的负荷。必须指出的是，在感染早期不重视营养支持，在病人的恢复期将需要更长的时间才能改善营养状态〔6〕，脓毒血症患者也因此原因而采取EN支持治疗。

总之，营养支持已成为重症监护患者治疗方案中不可或缺的一部分，正确的营养干预不仅仅能改善患者的营养和代谢状况，并能以此提高患者的免疫功能，促进受损细胞功能的恢复，改善其预后。营养支持的方案及营养摄入途径等正是目前急救医学亟待解决的重要课题。因此，从临床实践可以看出，留置鼻空肠管是实现早期营养支持较为恰当和不可缺少的途径。

〔1〕李敏，周玉佶，杨春迎，等.危重症病人鼻空肠管手法盲插体会〔J〕.肠外与肠内营养，2005，12（6）：282.

〔2〕中华医学会重症医学分会.危重病人营养支持指导意见（2006）〔J〕.中国实用外科杂志，2006，26（10）：721-732.

〔3〕Montejo J C.Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically illpatients:amulticenter study. The nutritional andmetabolicworking group of the spanish society of intensive caremedicine and coronary units〔J〕. Crit Care Med，1999，27（8）:1447-1453.

〔4〕李宁，黎介寿.肠道营养重要性的再认识〔J〕.肠内与肠外营养，1998，5（1）：1.

〔5〕秦环龙，吴肇汉.肠内营养在外科临床中的应用〔J〕.肠内与肠外营养，2000，7（2）：120.

〔6〕任建安，黎介寿.感染病人的营养支持策略及途径选择〔J〕.中国实用外科杂志，2003，23（2）：68-70.

Clinical Applications of the Placement of Blind Nasal Jejunal Tube in Critically Ill Patients

WEI Wei,TANG Yuanxu,YANG Cong
（People's Hospital of Yuxi,Yuxi,Yunnan 653100,China）

Objective:The placement of blind nasal jejunal tube which is a treatment for critically ill patients could solve the problem of enteral nutrition,protect the food from regurgitation and aspiration,reduce aspiration pneumonia,as well as the corrosive esophageal stricture caused by toxic poisoning.Methods:Blind insertion technique of spiral nasal jejunal tube,together with early enteral nutrition therapy,was applied to various patients.Results:Blind insertion technique of spiral nasal jejunal tube had higher concordant and less injury.Conclusion:Blind insertion technique of spiral nasal jejunal tube,which was a clinical research with practical significance,could be used to all kinds of critically ill patients support nutrition,improve prognosis,cure rate and survival rate.

nasal jejunal;critically ill patient;clinical application

R45［文献标志码］B［文章编号］1672-2345（2011）08-0047-03

2011-05-26

魏威，主治医师，主要从事危重症救治的研究.

（责任编辑 张 焕）