亚低温治疗重型颅脑损伤的临床疗效分析

陈 净

（瑞安市人民医院，浙江 瑞安 325200）

近年来，重型颅脑损伤的发病率日趋升高，且重型颅脑损伤病死率和致残率较高，危害较大，目前国际上通常采用格拉斯哥昏迷（GCS）评分确定颅脑损伤的昏迷程度和损伤程度，对治疗组及对照组所有颅脑损伤患者一日进行多次GCS评分，评分越低预后越差，一般认为3分难以生存，6分以下预后欠佳。对此类患者应采取综合治疗措施，比如早期肠内营养、减少肠道菌群移位，适当应用制酸剂预防应激性溃疡，脱水降颅压，加强呼吸道护理防治肺部并发症，注意肾功能及维持内环境稳定等，治疗组在综合治疗基础上加用亚低温治疗，即应用药物和物理方法使患者体温降低，以达到脑保护治疗的目的［1］。为进一步探讨亚低温治疗在重型颅脑损伤患者治疗中的作用，我们进行了临床对照观察，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入我院2008-2010年ICU住院的急性重型颅脑损伤病例62例。纳入标准：伤后24h内入院的急性重型颅脑损伤患者，GCS评分≤8分，既往无严重基础疾病，无其他重要脏器合并伤。将其分为亚低温治疗组（32例）和对照组（30例），亚低温治疗组男19例，女13例；年龄8～68岁，平均（35.5±4.1）岁；车祸伤25例，坠落伤7例；脑干损伤7例，脑挫裂伤25例；人院时GCS 3～5分17例，6～8分15例；手术治疗26例，非手术治疗6例。对照组男17例，女13例；年龄9～73岁，平均（34.5±4.3）岁；车祸伤24例，坠落伤6例，脑干损伤5例，脑挫裂伤25例；入院时GCS 3～5分16例，6～8分14例；手术治疗25例，非手术治疗5例。两组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

亚低温治疗组根据头颅影像学检查结果所示颅脑损伤类型，并定期进行GCS评分，在一般综合性治疗基础上加用亚低温治疗。方法：采用珠海黑马医学仪器有限公司T1亚低温治疗仪（HEMR）、上海尉诚仪器设备有限公司的JW-2003物理控温毯，通过调整冰帽和冰毯的温度，每小时降温0.5℃～1℃后，将肛温（RT）控制为32℃～35℃。开始降温时间为伤后1～18h［（平均（8.0±1.5）h］，同时肌肉注射合剂（氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg+度冷丁50mg，每6～8h1次）防止寒颤，用量根据患者体温、心率、血压、脉搏、肌张力等进行调节，一般维持3～7天，停止降温后采用自然复温，在12～15h之后将患者RT复至36.5℃～37.5℃。采用床旁监护仪连续检测体温、心率、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、颅内压（ICP）及凝血功能，定期监测次肾功能、血气、血糖及电解质。对照组采用降温毯将患者肛温控制为36.5℃～37.5℃，其他治疗及检测项目与亚低温治疗组相同。

1.3 监测指标

连续监测两组患者血压、呼吸、心率、血氧饱和度及肛温等，手术患者同时用ICP探头监测ICP。

1.4 疗效判定

两组患者3月后根据GOS评估法（PQR）判断预后，判定疗效。结果分为：良好、中残、重残、植物生存和死亡。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 预后

两组3月后根据GOS评分判断预后见表1。结果显示，亚低温治疗组死亡率明湿低于对照组（χ2＝3.85，P＜0.05），而恢复良好率显著高于对照组（χ2＝3.35，P＜0.05）。

2.2 颅内压

从表2中可见，亚低温治疗组患者ICP值从患者体温降至亚低温状态24h内开始下降，伤后第3天、第6天时显著低于对照组。

2.3 并发症发生率

两组并发症发生率无显著性差异（P＞0.05），见表3。

表1 两组患者预后比较 ［n（%）］

表2 亚低温组和对照组手术治疗病人ICP比较 （mmHg）

表3 两组并发症发生情况比较 ［n（%）］

3 讨论

低温疗法是一种以物理降温及药物治疗方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法。根据治疗温度的不同，可分为深低温治疗、低温治疗、亚低温治疗等。目前，亚低温疗法广泛应用于颅脑损伤患者，进行脑保护治疗。亚低温治疗在临床上又称之为冬眠疗法或人工冬眠，利用对中枢神经系统有抑制作用的药物使患者进入睡眠状态，配合物理降温，使患者体温处于一种可控性低温水平，从而使中枢神经系统处于抑制状态，目的是降低脑耗氧量和代谢率，减少脑血流量，增强脑对缺血缺氧的耐受能力，减轻脑水肿［2］。亚低温治疗对中枢神经系统的影响主要表现为：①降低脑细胞代谢，体温每下降1℃，脑细胞代谢就降低5%～7%；②降低脑组织耗氧量；③保护血脑屏障；④减少脑细胞结构蛋白破坏；⑤抑制内源性毒性物质生成、释放和摄取；⑥减轻脑水肿，降低颅内压。目前，亚低温的脑保护治疗效果已经被肯定［3］。亚低温治疗同时也存在一定的禁忌证：①失血性休克；②严重心肺疾病；③小于3岁儿童及大于70岁老人；④脑干功能严重衰竭，双侧瞳孔散大固定超过2h或自主呼吸消失经抢救未恢复者；⑤中枢性体温调节功能丧失患者，停用亚低温治疗体温仍无法恢复。以上类型患者无法进行亚低温治疗或无法从亚低温治理中获益。本资料显示，与常温组相比，亚低温组治疗后患者早期颅内压显著下降，病死率降低，恢复良好率及预后显著优于常温组（P＜0.05），表明32℃～35℃亚低温方法能明显改善重型颅脑损伤患者预后。本组亚低温组肺部感染6例，心律不齐6例，电解质紊乱8例；常温组肺部感染5例，心律不齐6例，电解质紊乱6例，两组无显著性差异。但亚低温治疗可能掩盖颅脑损伤症状，故在治疗期间必须严密监测生命体征的变化，定期复查头颅CT，以免延误诊断迟发性血肿等从而影响预后，同时注意加强各方面护理，保持呼吸道通畅，防止肺部继发感染，防止局部冻伤。与常温对照组相比，亚低温治疗组患者早期颅内压明显降低，病死率降低，恢复良好率显著提高，无严重并发症，预后显著改善。笔者认为，重症颅脑损伤后不仅应及时诊断，并且在采取脱水降颅内压、保护脑组织、早期肠内营养等基础上尽早应用亚低温治疗。另外，在亚低温治疗期间应注意以下几点：①密切监测患者生命体征，严密观察循环系统功能，24h进行心电监护，持续深部体温监测等；②治疗中尤应注意自主呼吸情况，监测呼吸频率、节律、血氧饱和度等，必要时呼吸机辅助呼吸，如病情不允许则应停用亚低温治疗；③亚低温治疗期间，应注意加强呼吸护理，及时清除气道分泌物，注意适当湿化，定期评估咳嗽反射，必要时调整肌松冬眠合剂用量和速度，同时应配合脱水、激素、脑保护剂等综合治疗；④对有严重心脏病，老年和婴幼儿患者应慎用［4］。总之，笔者认为，早期应用亚低温治疗重型颅脑损伤效果显著，安全性高，值得临床推广应用。

［1］江基尧.亚低温在急性颅脑损伤中的治疗意义［J］.中国临床神经外科杂志，2001，6（1）：1-2.

［2］王光伟，刘云生，赵林.亚低温对大鼠脑损伤后脑组织炎性反应的影响［J］.中华创伤杂志，2005，21（6）：443.

［3］易声禹，只达石.颅脑损伤诊治［M］.北京：人民卫生出版社，2002.

［4］HAYASHI N.The clinical issue and effectiveness of brain hypothermia treat-ment for severe brain injured patients［M］Berlin：Springerver-lag，2000.

［5］戢翰升，汪林涛，徐峰，等.重型颅脑损伤亚低温治疗的温度、时机和时程对疗效的影响［J］.中国临床神经外科杂志，2005，10（1）：45-46.