内毒素与糖尿病肾病中医不同分型的表达探究

夏文阳，赵恒侠，贺少枫

（1.解放军第102医院 内二科，江苏 常州 213003；2.深圳市中医院 内分泌科，广东 深圳 518000）

糖尿病肾病的病名中医文献上虽无记载，但据其不同病变阶段和临床表现，属于中医的“消渴”“水肿”“眩晕”“虚劳”“关格”等范畴［1］。细菌内毒素（endotoxin，ET）与宿主细胞相互作用后表现广泛的生物学活性，导致宿主复杂的病理过程［2］。本文旨在研究糖尿病肾病不同期、中医不同分型内毒素含量的不同，探讨二者的相关性。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象

选择135例2006－2009年在我院内分泌病房住院的2型糖尿病患者，符合国际糖尿病联盟（IDF）在2006年2月颁布的糖尿病肾病的全球共识定义。

1.2 实验分组

将确诊为糖尿病肾病的患者分别按照病情的进展程度分为3组（每组45人），分别是A组：出现尿白蛋白，血肌酐清除率＞80mL／min；B组：出现尿白蛋白同时伴见肾功能轻、中度异常，80mL／min＞血肌酐清除率＞10mL／min；C组：糖尿病肾病尿毒症期，血肌酐清除率＜10mL／min。再将每组根据其临床症状、舌象、脉象分为阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型三个证型。由三名中级职称以上中医师协同诊断。每症型15人，分别标志为A1组、A2组、A3组、B1组、B2组、B3组、C1组、C2组、C3组。

1.3 诊断标准与纳入、排除标准

1.3.1 诊断标准

西医诊断标准 采用国际糖尿病联盟（IDF）在2006年2月颁布的糖尿病肾病的全球共识定义。糖尿病肾病早期阶段证据是尿白蛋白排泄率增加（微量白蛋白尿），逐渐进展为大量白蛋白尿或显性蛋白尿，继而血清肌酐增高，最终导致肾功能衰竭，需透析及肾移植。必要指标：空腹血糖≥7.0mmol／L和／或葡萄糖负荷后2h／或随机血糖≥11.1 mmol／L，已被诊断为2型糖尿病；尿白蛋白＞5.0μg／mL和／或尿β2－微球蛋白＞380ng／mL。

中医辨证诊断参考标准：

“阴虚型”临床表现：头晕耳鸣，腰膝酸软，多梦遗精，尿频量多，浊如脂膏，视物昏矇，舌红少苔，脉细弦数。

“阳虚型”临床表现：全身不同程度水肿，以腰以下为主，甚至腹部肿大，胸闷气促，腰膝酸困，四肢不温，神疲畏寒，小便短少，腹胀纳差，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细无力。

“阴阳两虚型”临床表现：面黑憔悴，耳轮干枯，口干舌燥，腰膝酸软，阳痿，畏寒肢冷或五心烦躁，尿频失禁或尿量短少，下肢水肿，舌质淡暗，苔白而干，脉沉细无力，或伴恶心呕吐。

1.4 实验方法

1.4.1 指标采集方法

（1）所有患者均禁食10h后于次日上午抽静脉血、留取二便，检查血常规、二便常规、肝功能、肾功能、尿白蛋白、尿β2－微球蛋白等指标。均由我院临床检验科检验。

（2）另外抽取2mL静脉血置于无菌含肝素抗凝的血常规管内，送于我院中心实验室3000r／min离心10min后取血浆，置于无菌处理过的离心管内在－70℃保存。采用鲎试剂（显色基质法）测试血清内毒素，ELISA法测肿瘤坏死因子α，硝酸还原酶法测一氧化氮，所有标本收集完后统一进行检测。

（3）请我院眼科专科会诊了解患者眼底及视网膜情况；每天2～3次在病区监测血压，并作24h动态血压检查明确高血压诊断；在我院B超科作腹部B超，了解患者是否有脂肪肝。

1.4.2 测量

（1）内毒素的测量：采用上海伊华科技有限公司研制的鲎试剂盒，用显色基质法测定患者血清中内毒素的含量，在实验过程中严格采取对血标本的无菌、无热源操作，并对所有玻璃器材清洗后经250℃干烤2h，塑料制品清洗干净后在30%的双氧水中浸泡4h，再用无热源水冲洗后60℃烘干处理。实验过程中，加样品和鲎试机的操作在冰水浴中进行。每组样本血清均作等量3份，最后结果取3份的平均值。

（2）TNF－α的测量：采用德国默克公司生产的 TNF－α ELISA试剂盒，结果绘出OD值曲线。

（3）NO的测量：采用深圳百安生化科技技术有限公司提供的一氧化氮（硝酸还原酶）试剂盒检测。

1.5 统计学处理

所有数据均采用SPSS11.0统计软件，其中计数资料用卡方检验，计量资料用t检验。

2 实验结果

2.1 内毒素测定结果

如表1所示，A、B、C三组组内阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型三型比较，每组内毒素含量均有显著差异，P＜0.001。（见表1）

2.2 TNF－α测定结果

如表2所示，三种症型比较A组分别与B组、C组比较，结果显示有均有显著差异，P＜0.001。（见表2）

2.3 NO测定结果

A、B、C三组组间比较结果均有统计学意义，其中A组与B、C组比较结果均显示P＜0.001，B、C两组比较P＜0.05。（见表3）

2.4 各组糖尿病视网膜病变、高血压、高血脂统计及比较结果

糖尿病视网膜病变人数及高血压患者人数均与糖尿病肾病病情的加重呈正相关，B组与A组比较、C组与B组比较均显示有显著差异，P＜0.001；高脂血症患者人数虽然也随着糖尿病肾病病情的加重人数有所增加，但是三组间比较P均＞0.05，无统计学意义。（见表4）

表1 内毒素在各组中的比色数值均值（）

表1 内毒素在各组中的比色数值均值（）

注：＃P＜0.001。

病例数（人） A组（Eu／mL） B组（Eu／mL） C组（Eu／mL）0.3958±0.0120 0.5222±0.03290.2213±0.0316 0.4789±0.0181阳虚型（2组） 15 0.0951±0.0425＃＃ 0.3087±0.0249 0.5079±0.0184阴阳两虚型（3组） 15 0.2067±0.0223＃＃阴虚型（1组） 15 0.1507±0.0752＃＃

表2 TNF－α在各组中的OD值均值（）

表2 TNF－α在各组中的OD值均值（）

注：＃P＜0.001。

病例数（人） A组（pg／mL） B组（pg／mL） C组（pg／mL）103.274±4.234 258.126±2.31982.665±4.354 178.112±4.974阳虚型（2组） 15 55.425±2.610＃＃ 93.997±5.569 195.485±7.333阴阳两虚型（3组） 15 65.993±1.400＃＃阴虚型（1组） 15 53.449±1.423＃＃

表3 NO在各组中的数值均值（）

表3 NO在各组中的数值均值（）

注：＃P＜0.001，▲P＜0.05。

病例数（人） A组（umol／gprot） B组（umol／gprot） C组（umol／gprot）164.5222±71.8700105.9591±9.3688阳虚型（2组） 15 64.8994±11.1741＃ 97.5726±9.7320▲ 125.5658±19.8155阴阳两虚型（3组） 15 76.6590±14.3885＃ 104.9643±18.5861▲阴虚型（1组） 15 56.1725±11.1270＃ 83.6460±10.5950▲

表4 糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变、高血压、高血脂的关系

3 讨论

糖尿病肾病是由于糖尿病引起的微血管病变导致的肾小球硬化症。临床表现为蛋白尿﹑水肿﹑高血压和肾功能进行性损害。

内毒素通过刺激单核细胞和巨噬细胞，使其产生白细胞介素－1（IL－1）﹑肿瘤坏死因子（TNF）﹑干扰素（IFN）﹑巨噬细胞炎症蛋白－1（MIP－1）﹑白细胞致热源（LP）和睫状体促神经因子（CNTF）﹑NO等细胞因子等引起发热﹑休克﹑弥漫性血管内凝血和多器官功能性衰竭。细菌内毒素的主要成分是革兰氏阴性菌细胞壁外的膜中的脂多糖（LPS），LPS是目前所知的诱导IT－1和TNF的最重要的因素［3］。由表1可知，内毒素在糖尿病肾病不同阶段呈逐渐加重的趋势。A、B、C三组组内比较，每组内毒素含量均有显著差异，P＜0.001；A、B、C三组同型组间比较结果均有统计学意义。

TNF－α过高水平能刺激肾小球系膜细胞的增生，使肾小球肥大，导致肾小球硬化；并能诱生氧自由基增多而损伤血管内膜；同时TNF－α还能诱导血管内皮细胞产生血小板活化因子，抑制抗凝血功能，促进血栓形成。提示TNF－α产生与血糖控制不良而AGE增多相关，而与反应肾功能指标BUN、Scr相关性很低，说明TNF在肾病发病中起主要作用，而与肾功能高低相关甚微［4］。由表2可知，TNF－α除了在A组阴虚型及阳虚型无统计学意义外，在其他的各组间的比较均具有统计学意义，说明TNF－α随着糖尿病肾病病情的进展在血液中的含量越来越多，并且根据中医分型的不同而有所不同，印证了TNF－α是糖尿病肾病的重要致病因子之一。

NO的舒血管作用加重微循环障碍及促使微血栓形成，是肾小球高灌注、高滤过的主要因素，最终引起肾小球硬化而发生肾功能不全［5、6］。由表3可知一氧化氮除了在C组阴虚型和阳虚型的比较中无统计学意义外，在其他各组自身不同分型间的比较具有统计学意义，而且在同一中医症型随着糖尿病肾病的病情进展而增多，比较结果均有显著统计学意义。也印证了一氧化氮是糖尿病肾病的重要致病因子之一。

糖尿病眼部并发症与肾病并列为糖尿病晚期的主要慢性并发症。文献报道1型、2型糖尿病继发DN呈现蛋白尿者，伴发眼底病变分别为100%及50%～60%［7］。据我们长期临床观察发现糖尿病肾病患者同时并发糖尿病视网膜病变的不在少数，所以在该研究中统计数据进行比较。据表4发现二者的并存性有显著统计学意义。

2型糖尿病患者常合并有高胰岛素血症，高胰岛素血症导致纳潴留、刺激交感神经系统、促进心房利纳肽的分泌等升高血压，外源性胰岛素治疗可以有相似的作用，强化胰岛素治疗可以明显升高血压就是一个很好的佐证。表4结果显示高血压患者人数与糖尿病肾病病情的加重呈正相关，P＜0.001。目前关于糖尿病肾病与血脂异常的报道鲜见，故本研究也将入组病人的血脂纳入研究范围，将血脂异常的病人数进行统计分析，但表4分析结果显示二者无统计学意义。

4 结语

NO和TNF－α在糖尿病肾病发生和发展过程中均起一定的作用，本实验结果显示内毒素与糖尿病肾病病情的进展程度呈正相关，同时显示患者血清中的NO和TNF－α同样随着糖尿病肾病病情的进展其含量也逐渐增加。另外本研究初步探讨了糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变、高血压、高脂血症等糖尿病的常见其他伴发症的关系。但是由于本研究只是小样本的研究，所以尚有需要进一步完善的地方。而且本研究仅停留在病理研究的方面，对中医药在这些方面的治疗没有涉及，因此有待进一步研究完善。

［1］李顺民.现代肾脏病学［M］.2004：273.

［2］林爱华.抗内毒素药物的研究进展［J］.国外医学·药学分册，2001（2）：21.

［3］董小青，王金兰，崔颖.内毒素致病机理与抗内毒素药物研究概况［J］.天津药学，2003，15（4）：51.

［4］何浩明，汪洪流.2型糖尿病肾病患者血TNF测定的临床意义［J］.淮海医药，2002，20（3）：184.

［5］李艳春.一氧化氮与糖尿病肾病［J］.国外医学·泌尿系统分册，1997，17（2）：62－64.

［6］KING AJ，TROY JL，ANDERSON S，et al.Nitric oxide：apotential mediator of am into acid－induced renal hyperemia and hyperfiltration［J］.J Am Soc Nephrol，1991，1（12）：1271.

［7］张承芬.糖尿病的眼部并发症及治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2003：260－262.