浅析我国结直肠癌领域存在的问题

顾晋

北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科

近年来，结直肠癌的治疗在我国有较大的进步。随着我国经济的快速发展，医疗技术设备和临床诊疗水平有了极大的提高。但是，就全国情况来看，胃肠道肿瘤的治疗还存在诸多问题，概括起来，主要表现在：肿瘤治疗前的正确分期，治疗过度和治疗不足，治疗中的临床多学科协作机制尚未有效建立等等，这严重影响了我国消化道肿瘤的治疗水平。这些问题在结直肠癌的治疗中表现尤为突出，具体表现在结肠癌的过度治疗和直肠癌的治疗不足。

1 结直肠癌治疗中凸显的临床分期问题

我们在临床实践中经常会遇到一些基层的外科医生，对消化道肿瘤治疗没有做术前的临床分期，甚至一些外科医生根本不知道要进行临床分期。

1.1 结直肠癌的术前分期问题

长期以来，我国的外科教科书对结直肠癌的临床分期主要沿用传统的DUKES分期，同时还有我国过去专科学会公布的我国的临床分期。这些临床分期具有当时的历史背景，特别是在改革开放以前的中国，我国的大肠癌专业学会发布的临床分期曾经在我国结直肠癌的治疗历史进程中发挥着重要的作用。但是我们应当看到，时至二十一世纪，我国经济发展状况已经和上个世纪不可同日而语。当前国际上对结直肠癌的TNM临床分期已经被全世界的专家学者所公认。中国的肿瘤学者也越来越多地采用国际上的TNM分期来指导自己的临床实践。知识的更新，对结直肠癌临床分期的使用，是我国外科医生应该认真思考的实际问题，也是我们中国外科医生走向世界的基础和前提。

1.2 结直肠癌的术前分期的命名

已如前述，结直肠癌的术前分期国际上通常采用的是美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）颁布的TNM分期[1]。这个分期系统是每年进行更新的。T通常是对肿瘤侵犯肠管深度的描述，N是对淋巴结受侵的描述，而M则说明是否有远处的转移。由于对结直肠癌的治疗有术前的新辅助治疗等，故对结直肠癌的临床TNM分期又分为：①临床TNM，表示为cTNM；②病理分期pTNM；③新辅助治疗后的病理分期ypTNM。

1.3 结肠癌的术前分期

在此我们有必要说明结肠癌和直肠癌在临床分期方面的不同，而其分期的方法选择也有区别。结肠癌的临床TNM分期通常采用CT结合纤维结肠镜进行分期。对结肠癌的临床分期如下（表1）。

1.4 直肠癌的术前分期

直肠癌由于发生的部位特殊，临床上诊断和治疗都与结肠癌有较大区别。首先是我国直肠癌大多以直肠中低位癌为主，因此，按照国际治疗指南，大多需要术前治疗。正因为如此，术前的分期对指导临床实践具有更重要的意义；其次，直肠癌主要采用的临床分期方法与结肠癌有所不同。在循证医学发展的今天，有大量的循证医学证据证明，直肠癌的术前临床分期应当采用直肠内的超声（ERUS）和MRI。因此国际上的治疗指南也都把这两种检查方法列为直肠癌的术前分期必选的方法。在具体的分期方面，直肠癌的TNM分期与结肠癌的分期大致相同。

1.5 结直肠癌术前分期中的差异

结肠癌和直肠癌在临床分期中有较大的差别，表现在：①结肠和直肠的解剖部位不同。结肠在传统的解剖学中一般包括四层，即黏膜层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层。但是在直肠的解剖学中，上、中、下段解剖结构有所差别。上段直肠与结肠相同。中段直肠由于解剖学上属于腹膜间位器官，仅两侧被覆腹膜，而下段直肠属于腹膜外位器官，没有腹膜覆盖。这就意味着下段直肠和中段直肠的T3与T4的不同。在直肠的下段癌，T3难以界定，由于没有浆膜覆盖。

而T4只能用肿瘤侵及骨盆壁或直肠周围脏器如男性前列腺、女性宫颈阴道等来确定T4；②血管供应不同。结肠大多数情况下是有肠系膜上动脉或肠系膜下动脉供应的。而直肠除来自肠系膜下动脉分支供应外，还有直肠中动脉（来自髂内动脉）供应；③结肠的周围一般没有重要的影响病人泌尿和性功能的神经。而直肠的周围有两条重要的神经：下腹神经主要控制射精，骨盆内脏神经负责阴茎的勃起；④直肠的下段与肛管相接，上皮成分由柱状上皮过渡到鳞状上皮。而结肠则属于柱状上皮为主的组织结构；⑤以上结构的不同，决定了结、直肠癌的治疗策略有所不同。结肠癌大多较少进行术前的新辅助治疗，除非一些临床判断不可切除的结肠癌。但是，直肠癌特别是局部进展期直肠癌，术前的综合治疗非常普遍，正确的临床分期就显得十分重要。

表1 美国癌症联合会（AJCC）结直肠癌TNM分期系统*

2 结肠癌治疗过度的问题

在我国大多数基层医院都开展结肠癌的外科手术治疗，其中存在的主要问题是手术后的过度治疗。

2.1 结肠癌的术前分期和手术后的病理分期

对结肠癌的术前分期，一些基层医院的医生尚未认识到其重要性。我们在临床实践中发现，许多在外院接受外科手术的结肠癌患者，来我院时，出示的病理报告均没有做临床病理分期，尽管他们的病理报告包含了可以进行病理分期的多数因素。规范的病理报告应该包括：①肿瘤分化程度；②肿瘤浸润深度（T）；③检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N）；④近端、远端及腹膜切缘（放射状）的情况。

2.2 结肠癌手术后辅助治疗的基本原则

结肠癌手术后的病理分期是指导临床辅助治疗的重要参考依据。对早期结肠癌的病人，通常按照美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南2011版的规定，Ⅰ期结肠癌（包括T1～2，淋巴结阴性，没有远处转移）不需要进行辅助化疗。对Ⅲ～Ⅳ期的结肠癌，必须进行术后的辅助化疗。问题是对Ⅱ期的结肠癌（T3N0M0——Ⅱa期，T4N0M0——Ⅱb期），外科医生最容易造成概念混乱，规范的治疗原则是：Ⅱ期结肠癌如果没有高危因素，可以不进行手术后的辅助治疗。高危因素包括：①病理脉管癌栓；②肿瘤侵犯神经；③术中穿孔；④T4型肿瘤；⑤分化差的肿瘤。

3 直肠癌的治疗不足问题

3.1 直肠癌的术前分期与新辅助治疗

对于直肠癌的病人，术前分期为Ⅰ期的，可以不做新辅助治疗而直接进行外科手术。手术建议进行全直肠系膜切除术（TME）。

3.2 T3或任何T，淋巴结阳性的直肠癌

对于T3期的直肠癌或任何T，淋巴结阳性的直肠癌病人应该进行术前的新辅助放化疗。这一点和结肠有显著不同。而且，对T3期直肠癌病人，我国大多数医疗单位较少采用规范的术前放化疗，甚至一些大城市的中心医院都没有进行术前的规范治疗。造成此现象的原因是多方面的，我认为包括：①专家对直肠癌的治疗指南了解不够，其中最重要的是没有跟上国际直肠癌治疗的最新发展；②病源不足，或科室间的不当竞争；③医生的惰性，不愿意把到手的病人送去进行放射治疗。

3.3 术前新辅助治疗方法

目前直肠癌新辅助治疗的主要方案有以下几种： ① 短程快速分割放疗：25Gy/5F/1W方案，放疗后1 周内手术，此方案多应用于瑞典荷兰；②长程放疗：45～50.4Gy/25～28/5W方案，多应用于美国及部分欧洲国家； ③ 长程放化疗： 放疗方案同长程放疗45~50.4Gy/25～28/5W方案，同时辅以5-氟尿嘧啶（5-FU） 为基础化疗； ④其他放疗方案：30～39Gy/10～13F/2～8W或40～50Gy/20～25F/4～5W分散应用于欧洲。我院目前应用30Gy/10F/2W方案，取得了较好的临床疗效并被中国抗癌协会（CACA）所推荐，作为未来中国直肠癌规范化新辅助治疗的备选方案。不同新辅助治疗方案之间进行比较的大规模临床前瞻性研究目前已有部分结果。

对于放化疗所指的通常是以5-FU为主的化疗。一般不推荐联合化疗。问题是许多外科医生，在使用放化疗时，主观地采用了联合化疗，这样做并没有临床循证医学依据是过度治疗的一种表现形式，应当引起临床医生的重视。

4 外科医生的不断学习问题

以上谈到了我国结直肠外科治疗中的一些问题。其中最主要的问题是我们的外科医生工作负荷非常大，每天的手术非常辛苦，使得一些外科医生放松了对日新月异的肿瘤治疗知识的了解和学习。我们应当看到，在信息化高度发达的今天，我们获取信息的途径是多样化的。国际上的治疗指南及国内卫生部颁布的结直肠癌诊疗规范（2010年版）都可以通过互联网等渠道得到[2]。我们希望外科医生利用现有的科技手段不断地学习有关结直肠癌的治疗规范和指南，真正做到尽可能地规范我们的治疗方法和手段。

[1] 姚云峰．结直肠癌的TNM分期[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2011，3（6）：8-10.

[2] 卫生部医政司．结直肠癌诊疗规范（2010年版）[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2011，3（6）：130-146.