结直肠癌临床多学科合作模式治疗进展

张苏展

浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科

随着医学科学的发展，临床学科逐渐分化出各种专业级专科，诊疗技术专业化的程度更加深入，这种发展一方面使专科医生的专科技能日益提高，培养学习时间缩短，各专科的新技术更新加速，对专科医生的要求提高，但另一方面也使医生的专业知识面较以前变得狭窄，日常执业中接触的疾病谱也变得单一。不同学科之间的发展和技术是其他学科医生难以跟踪学习的，为适应这种亚专科的飞速发展，对单一癌种的临床多学科合作模式就应运而生。癌症的临床多学科合作模式在国外已推行二十多年，已渐成为癌症诊治中的标准程序。在国内大多数肿瘤专科医院和三级医院的肿瘤学科均已不同程度地进行了临床多学科合作模式治疗癌症的尝试。

临床多学科合作模式治疗（multi-disciplinary team，MDT）具体是指针对某一特定疾病，通过较为固定的多个临床专科的医生，定时、定点地对患者的诊断治疗过程一起讨论，最后制订出针对某一特定患者的最适合治疗方案，由一个临床专科予以执行的诊疗过程。

对MDT这一种新的医疗行为和模式，现有的医院科室设置、分级核算模式、绩效考核模式都会有不够适应的情况。因此要使MDT的治疗模式可以在不同医院中得以顺利进行，医院管理者必须在各自医院运行管理框架内对MDT的团队予以支持，并对不适应或者阻碍MDT模式的管理体系加以调整。

国外的医疗体系和国内有很大的不同，它主要是由各自独立执业的全科和专科医生组成，MDT的组织大都跨越了单个医疗机构，主要由当地的医疗管理部门来组织。而目前国内MDT的施行模式主要还是在大医院内的各学科间施行。所以医院管理模式对MDT模式是否能顺利进行就起到了更大的影响。

1 医院MDT的组织

MDT的核心在于多学科的合作，因此它的施行必然会在跨学科的层面上进行。它跨越了大多数医院目前的专业、划分，因此MDT的组织是医院管理者首要考虑的问题。MDT的组织主要需考虑负责人人选、参加人员、学术秘书等事项。

1.1 负责人人选

目前在肿瘤的专病MDT施行中均跨越了目前大多数综合性医院的科室设置。大多恶性肿瘤的诊治会牵涉到外科、肿瘤内科、放射治疗科、病理科、影像科等学科，在一个学科中还会有不同的专业。但是某一个特定的肿瘤的治疗还是会以某一种方法为主。医院在组建MDT团队时首先要考虑某一肿瘤疾病的患者数是否足够支撑专业的发展。挑选负责人时应考虑负责主要治疗方法的科室或专业负责人。在已经试行建立专病中心的医院，MDT团队的负责人可以就是专病中心的负责人。另外，根据已进行MDT的经验来看，由具有一定行政管理经验和资源的教授来担任MDT团队负责人对MDT的施行会有一定的促进作用。

1.2 参加人员

MDT的施行主要目的是为患者提供更优质的医疗服务，同是又是继续医学教育的重要手段。医院应尽量鼓励医务人员参与MDT的活动。在鼓励医务人员广泛参与的同时，医院应指定较为固定的高层次医务人员参与某专病MDT团队活动。医院要通过鼓励各科室内高年资主治医生尽早设立专病方向来确定各MDT团队参加人员，通过MDT活动来加速科内专病方向的建立。

1.3 MDT团队学术秘书

MDT团队要保证规范、规律的业务活动。除了应保证负责人、参加人员的相对固定以外，在有条件的医院和MDT活动较为密集的医院应考虑设立固定的MDT团队学术秘书。

2 MDT和医院资源的分配

MDT的施行强调的是多学科的合作，这与目前大多数医院执行的划小核算单位的成本核算方法有一定矛盾之处。而要使MDT模式得以顺利施行，医院需要予以特殊的资源支持。资源支持需要在空间、资金和人员等方面予以落实。

2.1 空间资源

MDT的施行，首先需要有固定的空间开展MDT的讨论。开展MDT的场所应尽量靠近医疗场所，使医务人员能方便地参加MDT讨论。场所的大小可根据参加人数的多少来设立。MDT场所应配有必要的设备以展示患者的相关材料。各种设备应尽量与所在医院的信息建设相匹配，以便于调阅各种病例材料。座位的设置应便于参与人员阅读材料和发表意见。

2.2 经费资源

MDT的施行对经费的要求并不很高，但是在施行过程中还是需要医院予以一定的支持。相关设备的投入、讨论材料的准备等都是医院管理者需要考虑的。尤其目前在我国的大部分医院，MDT的施行还是与科室的设置相分离的，较为可行的方法是医院对能规范的执行MDT的团队设立单独的院内账户，投入合适数量的运行经费，由该团队负责人掌握执行。每年由医院予以审核并奖优罚劣。

2.3 人力资源

MDT的执行对人力资源的要求不高。但是如果能有较为固定的秘书会对MDT的顺利施行大有好处。MDT团队学术秘书的主要职责是和各科室联系以安排MDT讨论的病例，准备和病例配合的相关材料，记录和总结MDT施行过程中的各方面意见并将结论反馈给分管医务人员。该秘书还应该对MDT讨论过的患者的后续治疗执行情况和治疗效果进行跟踪并报告给MDT团队负责人。因此在有条件的医院，医院管理者应考虑为MDT团队配备MDT团队学术秘书。MDT学术秘书可根据工作量负责2～3个专病的MDT团队工作，该人员可归属于医院的科教部门，亦通过各MDT团队负责人予以考核。

3 MDT的考核

医院要保证和促进MDT的顺利发展，除了在各方面资源予以适当的支持以外，还应该对MDT的施行加以考核。医院考核的指标可以包括计划履行年、MDT施行患者数、MDT医疗行为符合率等指标。医院应根据考核指标来对不同MDT团队奖励或惩戒。

4 结直肠癌的MDT

早期的结直肠癌是一个局限性疾病，单纯手术切除即可治愈。要针对每一个具体的患者采用较合适的治疗方法，治疗前的评估十分重要。良好的结直肠癌MDT团队应包括治疗前评估和施行治疗的专科医生，通常应包括病理科、影像学科、消化内科、结直肠外科、肿瘤内科和放射治疗科的医生，当患者存在有可能被切除的肝、肺器官转移时，还需要肝胆外科或胸外科的医生共同参与评估和治疗。

4.1 结肠癌的MDT

结肠癌的治疗首先要求治前的充分评价，最基本的MDT队伍应有病理、影像、内镜诊断、结直肠外科和肿瘤内科医生。MDT队伍在充分的临床资料的支持下对患者进行治前评估和临床决策。根据不同的临床分期来采用不同的治疗方式。

（1）Ⅰ期结肠癌：Ⅰ期结肠癌患者的MDT主要医生应当是病理科和消化内科医生、结直肠外科医生。病理科医生应根据已有的活检材料尽量判断肿瘤的性质和可能浸润深度，病理科医生不仅要根据显微镜下的图像来作出评估，还应该和消化内镜医生一起结合内镜下观察到的病变大体情况予以评估，结直肠外科医生应和消化内镜医生共同商讨Ⅰ期病变局部切除的可能性和彻底性。对已经由内镜切除的病变组织，病理医生更应为临床医生提供准确的病变信息。病理报告切缘阳性的病变必须再次手术。其他虽然是带蒂病变切缘阴性但具有预后不良的组织学特征，或病变切除不完整，或标本破碎切缘无法评价的病变，或影像学上怀疑已有淋巴结转移的病变，都还是要进行结肠的切除和区域淋巴结的清扫。直径已超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌病率较高，推荐行结肠切除加区域淋巴清扫而尽量避免因术中冰冻切片对进展性癌的漏诊而致患者淋巴清扫不足。Ⅰ期的结肠癌不需辅助化疗。

（2）Ⅱ/Ⅲ期结肠癌：Ⅱ/Ⅲ期结肠癌患者的治疗首选结肠切除加区域淋巴清扫。经术前评估后可直接手术而不推荐术前新辅助治疗。术后Ⅲ期患者均应接受辅助化疗，而Ⅱ期患者则需病理医生提出有无高危因素，由肿瘤内科医生和结直肠外科医生决定是否需辅助化疗。如有条件可结合错配修复基因的突变状况来选择是否需辅助化疗及辅助化疗方案。

（3）Ⅳ期结肠癌：对已有转移的结肠癌患者来说，MDT工作就更为重要。影像学医生、结直肠外科医生、肝胆外科和胸外科医生应对原发病灶和转移病灶作出充分的有无可能切除的评价，对较易于切除的转移灶患者可考虑和原发灶的同期或分期手术切除。对切除较困难但仍有可能转化的患者应和肿瘤内科医生充分讨论，选用肿瘤反应率较高的化疗方案进行治疗。在治疗过程中应密切监测肿瘤反应和患者毒性，及时在病灶转化为可切除后进行手术切除。同时应根据转移灶和原发灶的严重程度和对化疗的反应来决定手术的顺序和方式。对那些病变广泛播散或经全身强烈化疗仍无疗效的患者，则应由肿瘤内科医生根据病变和患者的情况来拟定合适的化疗方案，力争为患者延长生命和减轻痛苦。对可经手术切除的转移性结肠癌患者，术后应参照Ⅲ期结肠癌患者给予辅助治疗。

4.2 直肠癌的MDT

距肛门距离大于12cm的直肠癌MDT和结肠癌类似。而对中低位的直肠癌需吸收肿瘤放射治疗科医生加入MDT以作出合适的评估和治疗。

（1）Ⅰ期直肠癌：中低位直肠癌的治前评估非常重要，因此推荐对直肠原发病变施行腔内B超和高分辨磁共振成像。腔内B超对于直肠癌对肠壁的浸润深度有较好的分辨，而对有无淋巴结受累准确性偏低。在Ⅰ期中低位直肠癌中，病变尚局限于黏膜下层的病变可接受局部切除。而病变一旦侵犯肠壁肌层，就应接受根治性切除。Ⅰ期的直肠癌术后不需辅助治疗。

（2）Ⅱ/Ⅲ期中低位直肠癌：对治疗前评估为Ⅱ/Ⅲ期可手术的中低位直肠癌均应接受术前的放化疗。部分Ⅱ期中低位直肠癌已较固定而无法根治切除，必须通过术前放化疗降期来达到根治切除。经过术前放化疗的直肠癌TNM分期可被改变，应根据治前评估时的分期来指导术后辅助治疗。

（3）Ⅳ期中低位直肠癌：已有远处转移的中低位直肠癌的治前评估和对策与结肠癌相似，但其针对转移灶的全身化疗和针对局部病灶的直肠放化疗在顺序安排上常会有冲突。在针对直肠局部病灶的放化疗中再加入铂类或靶向药物尚未有获益的证据。而在放化疗中联合的5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨单药对远处转移灶的治疗作用又明显不足。这就需要MDT团队中影像学医生、结直肠外科医生、肿瘤内科医生、放射治疗科医生和肝胆、胸外科医生共同合作，充分评价，比较原发灶和转移灶的严重程度和切除可能性来拟定治疗方案，可安排强化疗——放化疗——强化疗——手术——辅助治疗这样的顺序治疗方案。在治疗实施过程中需要MDT团队充分沟通，严密监测治疗效果和患者反应，亦及时根据具体情况作出调整以求获得更好的疗效。