心肺复苏早期应用山莨菪碱的效果观察

尹建芳，胡 静

（1．武警山西总队医院，山西 太原 030006；2．解放军第一医院，甘肃 兰州 730000）

心肺复苏早期应用山莨菪碱的效果观察

尹建芳1，胡 静2

（1．武警山西总队医院，山西 太原 030006；2．解放军第一医院，甘肃 兰州 730000）

目的 探讨山莨菪碱在心脏骤停心肺复苏早期的疗效。方法 将81例心脏骤停患者随机分为2组：山莨菪碱组（n= 44）心肺复苏时给予山莨菪碱和肾上腺素联合用药，对照组（n=37）将山莨菪碱换为生理盐水，其余用药相同。比较2组患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）、胃粘膜pH值（pHi）、血乳酸值（BL）及中心静脉血氧饱和度（SCVO2）。结果 山莨菪碱组患者复苏后3d和7dGCS明显高于对照组（P＜0．05）；复苏后1d、3d和7dBL明显低于对照组（P＜0．05），pHi和SCVO2明显高于对照组（P＜0．05）。结论 山莨菪碱作为心脏骤停患者的辅助用药，有助于改善神经系统功能，降低乳酸水平，改善组织氧代谢及微循环，提高复苏成功率。

心肺复苏；山莨菪碱；心脏骤停

心脏骤停是当前急诊和加强监护病房（ICU）较常见的危急重症。但是心脏骤停患者单用肾上腺素复苏成功率低，寻找新的复苏药物已成为当前重症医学面临的焦点及难点。临床上，山莨菪碱已经被广泛应用于多种休克的抢救治疗中。研究发现，心脏骤停后机体组织释放大量腺苷，使骤停的心脏难以复跳，山莨菪碱竞争性抑制腺苷A1受体，可能有助于提高心脏骤停复苏成功率。我们通过观察山莨菪碱对心脏骤停患者的脑功能恢复、血气状况及胃粘膜pH水平的影响，以探讨山莨菪碱对心脏骤停患者氧代谢的作用。我院急诊科对心脏骤停患者早期联合应用山莨菪碱，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2003年1月至2009年3月我院急诊救治并进行心肺复苏的患者81例（排除7d内死亡的病例），其中男54例，女27例；年龄13～81岁，平均（51．4±17．9）岁。心脏骤停主要病因：脑血管意外28例（34．6%），急性心肌梗死22例（27．2%），猝死17例（21．0%），急性中毒4例（4．9%），感染性休克1例（1．2%），急性心力衰竭4例（4．9%），慢性阻塞性肺病5例（6．2%）。随机分为2组：山莨菪碱组（n=44）和对照组（n=37），2组间APACHEⅡ评分、病因、复苏手法、基本用药、心脏骤停到心肺复苏的时间等各项指标，经检验差异无统计学意义，具有可比性。分组及治疗方案经我院医学伦理委员会审议并通过。

1.2 方法

2组患者均于心脏骤停（标准多导联心电监护下无心电活动至少15s）后立即给予常规开放气道、机械通气（吸入氧浓度为100%）、胸外按压、电击除颤、建立静脉通道、无创动脉压检测及心电监护等复苏措施并快速扩容，尽量维持中心静脉压（CVP）6～12mmHg。肾上腺素每5分钟静推1mg，出现自主心律后，按10μg/（kg·min）静滴，速度根据患者心率达到60次/分钟、平均动脉压血压（MAP）达到60mmHg为准进行调节。1h后MAP不能达标者，加用多巴胺5～20μg/（kg·min）和多巴酚丁胺3～10μg/（kg·min）静推。MAP仍未达标者，则加用去甲肾上腺素0．5～2．0μg/（kg·min）泵入，根据MAP水平增减升压药物用量。所有病例维持血红蛋白（Hgb）＞8g/L水平，若不能达到，则输注浓缩红细胞。动脉血pH＜7．15则补碱纠正酸中毒。其他治疗原则如抗感染、维持水及电解质平衡、营养支持等大体相同。山莨菪碱组在上述常规综合治疗基础上加用山莨菪碱0．25～0．50毫克/次快速静注，3～5min后重复使用，最大剂量为2．0mg，在循环稳定及停用血管活性药物后减量并逐渐停用，使用过程中出现明显副作用时减量或停用。对照组将山莨菪碱换为生理盐水，其余治疗相同。

1.3 观察指标

全部患者在复苏后1d、3d和7d观察如下指标:（1）格拉斯哥昏迷评分（GCS）；（2）清晨6∶00采血进行血气分析，检测血乳酸值（BL）、中心静脉血氧饱和度（SCVO2）及胃粘膜pH值（pHi）。

1.4 统计学处理

应用SPSS13．0软件包进行统计学处理，所有计量资料采用（±s）表示并采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GCS结果（见表1）

复苏后1d，2组GCS差异无统计学意义（P＞0．05）。复苏后3d、7d，山莨菪碱组GCS明显高于对照组（P＜0．05）。说明复苏早期加用山莨菪碱较常规治疗更能改善患者的神经系统功能。

表1 2组GCS比较（±s，分）

表1 2组GCS比较（±s，分）

组别 例数 1d 3d 7d对照组山莨菪碱组P 37 44 8．5±1．7 8．7±1．3＞0．05 9．6±1．3 10．2±1．4＜0．05 10．9±1．8 12．4±1．6＜0．05

2.2 血气指标结果（见表2）

山莨菪碱组在复苏后1d、3d、7d的BL、SCVO2及pHi与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。说明山莨菪碱可以明显改善微循环和组织氧代谢。

表2 2组血气指标比较（±s）

表2 2组血气指标比较（±s）

组别 BL（mmol/L） SCVO2（%） pHi（mol/L）1d 3d 7d对照组山莨菪碱组P 1d 3d 7d 1d 3d 7d 4．87±1．86 3．12±1．35＜0．05 2．77±1．52 1．55±1．23＜0．05 1．46±0．78 0．65±0．33＜0．05 0．65±0．53 0．73±0．36＜0．05 0．74±0．68 0．86±0．61＜0．05 0．82±0．91 0．92±0．57＜0．05 7．11±0．31 7．27±0．15＜0．05 7．18±0．38 7．35±0．21＜0．05 7．24±0．34 7．38±0．19＜0．05

3 讨论

山莨菪碱为我国特产茄科植物山莨菪中提取的生物碱，其主要作用机理是通过阻断迷走神经的M胆碱能受体而松弛平滑肌，解除血管痉挛，改善微循环。李士玉等[1]研究指出，早期足量应用东莨菪碱对心肺脑复苏成功后的脑功能恢复具有积极作用。谢钢等也于2000年发现山莨菪碱可以改善脑复苏患者的神经功能状况以及生活质量[2]。但是，山莨菪碱的作用机制尚未彻底阐明。目前认为，山莨菪碱的主要作用机制为：（1）阻断L型Ca2+通道，不仅抑制Ca2+跨膜慢向内流，而且抑制Ca2+从内质网释放，从而降低细胞内Ca2+浓度，减轻神经细胞内Ca2+超载，减缓ATP耗竭速度。（2）抑制线粒体膜脂质过氧化，保护呼吸链酶活性，减轻线粒体内Ca2+超载及抑制氧自由基的产生[3]。（3）抑制兴奋性氨基酸（EAA）和乙酰胆碱（Ach）的释放，谷氨酸异常大量释放可导致神经元的不可逆损伤，山莨菪碱能通过减轻线粒体内Ca2+超载及阻断M受体等机制抑制EAA的释放，同时还能够减轻EAA的神经毒性作用。（4）调节血栓素-前列环素平衡，山莨菪碱通过蛋白激酶C系统抑制内皮素-1产生；通过抑制TXA合成酶或环氧化酶抑制TXA2的合成，进而调节TXA2/PGI2平衡，避免微循环障碍。山莨菪碱主要通过改善微循环，抗氧自由基损伤，减少兴奋性氨基酸的生成与释放，抑制一氧化氮生成，减轻细胞内Ca2+超载，从而减少神经元的凋亡和坏死及神经元的丢失，提高神经元的存活率，对缺血再灌流损伤的脑细胞起到保护作用[4]。研究表明，山莨菪碱对大鼠实验性在体心缺血—再灌注所致的心律失常及心肌损害[5]、离体心钙反常引起的心肌损伤[6]及异丙肾上腺素造成的心肌损害[7]都有良好的保护作用。心肌缺血、缺氧性损伤是多因素参与的复杂过程，再灌注时产生的氧自由基可造成心肌的脂质过氧化损伤。细胞内钙积聚是心肌细胞不可逆损伤的重要环节，防止缺血、缺氧心肌细胞内钙积聚是山莨菪碱保护效应的重要机制之一。这可能与山莨菪碱具有稳定生物膜的作用有关。贾立静等认为，复苏早期给予山莨菪碱干预可改善组织微循环，从而提高自主循环恢复率和复苏成功率[8]。另外，蒋崇慧等还通过研究发现，心肺脑复苏过程中应用大剂量山莨菪碱能提高患者认识功能、睡眠、性功能、运动与感官功能[9]。大量研究证明，山莨菪碱对缺血、缺氧器官有明显保护作用。以上研究结果从多方面证实莨菪碱类药物对心脑重要器官有一定保护作用。有临床工作者将之应用于临床CPCR中并已见初步效果。这提示莨菪碱类药物在临床CPCR中的应用是可行的。研究得出，2组患者早期pHi均升高，SCVO2和胃粘膜pH值均明显降低，表明组织缺血、缺氧较严重。随着山莨菪碱的应用，血乳酸水平明显降低，SCVO2和胃粘膜pH值明显回升，说明山莨菪碱有效改善了组织的缺血、缺氧状态，减轻了组织细胞的损伤，即山莨菪碱可以改善组织微循环和氧代谢。同时从2组患者的血乳酸水平可以看出，山莨菪碱还能够促进乳酸清除。复苏后1d2组的GCS都处于较低水平，并且2组差异无统计学意义，说明神经细胞的损伤较严重。从3d和7d的结果来看，在山莨菪碱的作用下2组GCS有所提高，且山莨菪碱组提高的幅度更大，表明山莨菪碱明显改善了神经细胞的氧代谢，促进了神经系统的功能恢复。另外，在复苏后1d，2组患者神经系统的功能状况并无明显差异，但BL水平、pHi及SCVO2差异却有统计学意义，这提示神经细胞功能恢复较慢，滞后于血液学指标的恢复，两者间存在时间窗。如何缩短这一时间窗尚需进一步研究。总之，在常规治疗基础上加用山莨菪碱有助于改善神经系统功能，改善组织氧代谢及微循环，提高复苏成功率。山莨菪碱可作为治疗心肺复苏成功后的脑复苏辅助用药，值得临床推广使用。

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1671-1246（2011）11-0126-02