辽宁省新农合制度存在的问题与对策研究

宋杨 中国医科大学社会科学部 110001

辽宁省新农合制度存在的问题与对策研究

宋杨 中国医科大学社会科学部 110001

本文阐述了辽宁省新农合发展的现状，详细分析了辽宁省新农合在实施过程中存在的问题，即各地区筹资水平差异较大、农民在医疗方面的支出意识淡薄、卫生资金供给不合理和医疗卫生资源匮乏等，进而提出了一系列的对策，如不断完善农村医疗制度、提高农民参合意识、加大财政投资力度以及提高农村卫生服务能力等，对辽宁省新农合体制建设有着一定的参考价值。

辽宁省于2004年启动了新型农村合作医疗（以下简称新农合）试点工作，2005年每个地级市选择一个县（市）扩大试点，2006年全面启动。辽宁省全面推行以政府投入为主渠道的新农合后，实行大病统筹，兼顾慢性病、常见病和多发病的制度。由于辽宁省新农合与现行的城镇职工基本医疗安全、城镇居民基本医疗平安相比，个人缴费出资负担较低，大部分由各级政府财政资金负担，因此局部城镇居民也选择了参与新农合。

1.辽宁省新农合发展现状

1.1 各地区新农合特色鲜明

1.1.1 沈阳市——无缝对接为特点的“沈阳模式”

自2005年6月全面推行新农合制度以来，沈阳市形成了以“新农合+医疗救助”无缝对接为特点的新农合“沈阳模式”，新农合基金100%支出“零结余”，最大限度地让参合农民得到了实惠。2010年，农民最低筹资标准提高到165元，其中，农民个人缴费仍为每人每年30元，各级财政补助提高到135元。5年来，全市累计筹资13.42亿元，筹资标准和增幅均处于全省领先水平。参合农民住院报销最高封顶线为5.5万元。最新统计显示，目前沈阳市参合农民达到237.37万人，占常住农业人口的99.3%，在全国副省级城市中处于前列。

1.1.2 大连市——人均最低筹资标准高

自2005年以来，大连市建立了以大病统筹为主的新农合制度，随着政府投入力度的加大，广大农民参合积极性不断提高。2010年，大连市农民最低筹资标准提高到160元，参合农民提高到218万、参合率99%。其中，金州区的筹资标准高达人均240元，为全省最高。近几年来，全市新农合共筹集基金12.89亿元，从2005年至2010年9月，累计为57.42万人次住院患者、495.01万人次门诊患者补偿。各级财政补助资金及时、足额到位，为新农合开展奠定了基础，促进了新农合的健康发展。

1.1.3 鞍山市——新农合制度先行者

2004年，鞍山市在全省范围内率先启动了新农合制度。2010年，筹资标准由每年每人100元提高到150元；对公立医院包括试点推进药品零差率销售的乡（镇）卫生院予以补贴，对公立医院的所有药品实施政府采购和零加价销售，切实解决群众看病贵问题；对贫困家庭的白内障患者给予医疗救助，初步拟定每例手术政府补贴800元。并且，实行灵活多样的合作医疗保险制度，着力调整和改革农村卫生服务体系与农民医疗保险制度，如海城市乡镇卫生院进行的产权制度改革等。

1.1.4 朝阳市——新农合专项基金审计成果显著

新农合审计是以促进新农合事业的健康有序发展和确保惠民政策的贯彻落实为审计目标，为其合理使用新农合基金解决存在问题提供依据，为管理部门加强管理完善规章制度提供参考意见的专项审计。2010年，朝阳市审计局对朝阳市7个县（市）区新农合基金征收管理、使用及新农合政策措施的执行情况进行了专项审计调查，调查结果表明，朝阳市新农合运行5年来，各级财政补助不断提高，农民就医需求得到基本满足，健康意识不断增强，惠民政策得以贯彻落实。但审计中也发现了一些问题，比如新农合统筹基金累计结余超出规定比例、部分参合农民重复参保、违规提高比例报销医疗费用、医疗救助报销手续不健全、卫生部门监督管理不到位、部分定点医院药品违规加价、乡镇卫生院药品进销差价过大、乡村医疗服务能力较弱等问题，这为完善朝阳市新农合制度提供了事实依据。

1.2 筹资水平不断提高

2010年开始，辽宁省政府补助提高到人均120元，农民个人缴费标准提高到30元，人年均筹资标准达到150元，实际住院补偿比例达到45%以上，年住院补偿封顶线达到4万元。表1为2004-2009年辽宁省新农合参合的基本情况。由表1我们可以看出，辽宁省新农合在参加新农合人数、筹资标准、参合率和年度筹资总额等方面都在不断提高。而随着近几年辽宁省农村医疗保障制度的不断完善，开展新农合县（市、区）的个数在逐年减少，补偿收益人次也随之趋于稳定。

2.辽宁省新农合存在的问题

2.1 各地区筹资水平差异较大

辽宁省新医改方案中明确提出，2010年，补助标准提高到每人每年120元。按照省里制定的筹资标准，各地政府结合实际制定了相应的标准，但从各市2010年政府工作报告来看，均高于省里的统一标准。以大连市为例，大连市提出将筹资标准提高至人均160元以上，其中，瓦房店市的筹资标准提高到人均160元，旅顺口区的筹资标准提高到人均195元，金州区的筹资标准提高到人均240元。由此可见，同一地区间的筹资水平也有明显差距。从全省的筹资水平来看，2010年，沈阳市将筹资标准提高至人均165元，大连市将筹资标准提高至人均160元，辽阳、本溪、朝阳、丹东、阜新、锦州、铁岭、盘锦等市均提高至150元，这更加充分说明地方经济实力的差距造成了筹资水平差异大的局面。

2.2 农民在医疗方面的支出意识淡薄

辽宁省农村居民医疗保健支出占消费性支出的比例高于全国平均水平，但呈现比例逐年下降的态势，且均低于同年省内城镇居民医疗保健支出占消费性支出的水平。从农民家庭生活消费支出的角度上来看，农民对于食品的消费是主要的，其次是居住、交通和通讯、文教娱乐用品及服务等，而医疗保健支出水平却几乎与衣着的支出水平相当。虽然2009年辽宁省农民恩格尔系数为36.7%，说明辽宁省农民生活水平高于全国平均水平，进入了富裕阶段，虽然为辽宁省推广新农合提供了经济基础，但是，结合以上分析，我们可以看出，辽宁省农村居民在经济状况逐渐转好的前提下，并没有优先考虑提升医疗保健水平，这说明，农民对于医疗保险方面的资金投入意识还是比较淡薄的。图1为辽宁省城镇居民医疗保健支出占消费性支出%与农村居民医疗保健支出占消费性支出%的对比情况，可以看出农村居民在医疗保健上的支出水平与城镇居民相比，还是有较大差距的。

表1 2004-2009年辽宁省新农合参合基本情况

2.3 卫生资金供给不合理

多年来，辽宁省在经济、社会发展中沿袭的都是向城市倾斜的思路，同样存在着城乡卫生资源配置失衡的现象。卫生总费用反映了一定经济条件下，政府、社会和居民个人对卫生保健的重视程度和费用负担水平，以及卫生筹资模式的主要特征和卫生筹资的公平性合理性。辽宁省无论是从卫生总费用上，还是从人均卫生费用上来看，农村的占有率都是比较小的，城市的卫生费用几乎为农村的4倍。从全局来看，卫生总费用与卫生事业费支出呈现总量递增的态势，但结构比例严重不合理，减弱了医疗卫生服务资金的供给能力，直接影响到农村医疗卫生事业的发展。而且，随着农村“费改税”的开展，乡镇财政、集体收入减少，削弱了基层财力，使得相当一部分乡镇负债运转，农村合作医疗保险由于资金上的短缺而难以维系。

2.4 医疗卫生资源匮乏

辽宁省农村卫生资源相对匮乏，医疗卫生人员无论从数量上还是素质上和城镇的医疗卫生人员相比都有较大差距。从卫生人员数量上看，2009年，辽宁省每千农业人口乡镇卫生院人员数为1.21人，低于全国平均水平的1.28人和东部平均水平的1.49人；平均每千农业人口乡村医生和卫生员数为1.25人，高于全国平均水平的1.19人，但低于东部平均水平的1.35人。从以上数据我们可以得出，乡镇卫生院存在着人员不足的情况，使得一部分农民不得不转移到县级以上医院，这样不但加重了农民的经济负担，而且也不利于新农合基金的使用效率和乡镇卫生院的发展。从卫生资源利用率上看，辽宁省乡镇卫生院病床使用率呈逐年上升的趋势，但与全国平均水平相比，近几年都要相差10个百分点以上，并且有差距逐渐增大的态势。从医疗人员的总体素质上看，大多数医疗工作者是专科毕业，初级职称，且队伍老龄化，这与城镇医疗工作者形成巨大反差。由此可见，辽宁省农村医疗卫生服务供给能力不足、服务水平较差、专业技术人员素质偏低，均难以满足日益复杂多样的农民基本医疗保健需求。另外，农村卫生技术人员待遇偏低，不能很好发挥应有作用，也在一定程度上阻碍了新农合制度的推广。

3.辽宁省新农合的发展对策

3.1 不断完善农村医疗制度

图1 辽宁省城镇居民/农村居民医疗保健支出占消费性支出%对比

虽然辽宁省农村经济发展水平高于全国平均水平，但是，省内各地区农村的经济发展程度差距依然较大。我们可以将哈佛大学刘远立教授对中国农村医疗保障制度建立提出的“三个世界，三种模式”的政策建议进行引申，将省内各个地区根据其经济发展程度也分为三个层次，使得筹资机制多样化。实际上，辽宁省从2007～2009年开展新农合县(市、区)数在逐年减少，这并不意味着省内新农合水平的倒退，反而可以从一个侧面反映出农村医疗保险制度的不断完善。对于经济发达的农村，可以统一实行居民基本医疗保险；对于经济较发达的农村，实行灵活多样的医疗保险制度；对于欠发达的农村，主要实行医疗救助制度。辽宁省之所以出现同一地区内部筹资水平差异大的情况，这与当地经济发展水平及农民收入水平是有密切关系的。因此，发展地方经济，提高农民收入，也是缩小地区间筹资差异的一个重要手段。

3.2 提高农民参合意识

农民在卫生保健方面的支出意识淡薄，主要是经济上的原因和对农村医疗保险的认识不足。辽宁省农村居民家庭人均纯收入高于全国平均水平，且农民收入逐年上升，但与城镇居民家庭人均可支配收入相比差距却在逐年加大。农民收入增长较缓，在医疗类价格上涨的情况下，医疗费用无疑给农民带来一定压力。因此，努力提高农民收入可以缓解医疗支出方面的压力。同时，要加强农民对新农合的信心，主要依靠舆论宣传，让农民知道合作医疗的优越性以及给自己带来的好处，从而转变农民的旧思想观念，使合作医疗制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加合作医疗的行为。

3.3 加大财政投资力度

辽宁省应改变向城市倾斜的医疗改革，给予农村合作医疗保障制度资金上的支持，要将引导和支持转化到实际行动中。这就需要政府加大财政投资力度，建立农村卫生事业投入的长效保障机制，将资金用于乡镇卫生院改造和医疗设备购置等长期投入。随着新农合的逐步发展，有关部门应根据各地农民医疗消费状况与当地医疗条件，通过实地调研和科学测算，逐步降低起付线，提高封顶线，增加赔付比例，增加农民受益金额。针对不同经济发展水平的地区因地制宜，量力而行，实行保大病与保小病相结合的方针制度，采取一定有效补救措施。比如，对一次性付清多年参合者提供更多的优惠等措施，以扩大合作医疗受益面，来激发农民参与新农合的积极性。当前，合作医疗是农户摆脱医疗困境的有效方法，有利于农村社会的稳定和农民生活质量的提高，因此，需要大量资金用于新农合的建设，与此同时，随着寻租空间的增大，容易产生资金的挪用和滥用等问题。因此，地方各级政府有必要加强对合作医疗具体经办机构及医疗单位进行资金筹集和支付情况的审查，以保证整个合作医疗运作过程公开化，减少寻租的可能性，防止腐败事件的发生，保证合作医疗资金安全运行。

3.4 提高农村卫生服务能力

针对农村卫生人员数量短缺的情况，应当提高农村医疗工作者的工资待遇，改善农村基础卫生设施建设，形成农民就医环境优，医疗工作者工作环境好的双赢局面。同时，可以通过提高待遇的方式，把城市过剩医疗资源向农村转移，缓解城市人才过剩，解决农村人才短缺的问题。还要采取多项鼓励和激励措施，吸引一部分医科院校毕业生，加入到基层卫生服务网络中，壮大基层医疗服务人才队伍，更解决了基层队伍老化的问题。针对卫生资源利用率低的问题，应当完善新农合信息化管理网络，实现新农合管理手段的现代化，减少政府管理成本和负担，降低医院费用水平，提高合作医疗的保障能力。同时，强化医疗服务供给体系的纵向联动机制，鼓励县级医院、乡镇卫生院、村卫生所之间在资源、技术、人才方面的纵向合作，构建县、乡、村三级医疗服务协作平台，切实提高医疗服务水平，进一步优化资源配置，提高整体医疗服务水平和档次，降低农村医疗运行成本。针对农村医疗专业技术人员素质偏低的状况，我们应当重视农村医护人员的培训，重点支持乡镇两级卫生机构，利用有限的资源提高效率。主要通过学历教育、专业培训、进修等途径来提高新农合定点机构卫生工作者的素质，比如，定期组织他们到区级或者更高级别的医疗机构进修、观摩，提高其业务技能；对新聘用人员进行严格的岗前培训和业务把关等。

[1]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴.协和医科大学.2010

[2]中华人民共和国卫生部网站http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/wsb/index.htm

[3]中华人民共和国国家统计局网站.http://www.stats.gov.cn/

[4]辽宁省统计局.辽宁统计年鉴.中国统计出版社.2010

[5]朝阳市新农合专项基金审计成果显著.辽宁金农网.2010-12-1 http://www.lnjn.gov.cn/government/areanews/2010/12/232107.shtml

[6]马红.辽宁省新型农村合作医疗制度推进研究:(硕士学位论文).大连:大连理工大学.2009

[7]张潜,周发明.中国农村医疗保险存在的问题及解决途径.农村经济.2007(1):85-88

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.02.033

宋杨（1985-），女，汉族，中国医科大学教师，研究方向：卫生经济学。

辽宁省；新农合；制度