甲状腺相关眼病选择性眶减压的研究

虞林丽，赵刚平，朱 敏，谭雁红，赵岭江

（佛山市第一人民医院眼科，广东 佛山 528000）

甲状腺相关眼病 (thyroid associated ophthalmopathy,TAO)是引起成人单眼和双眼眼球突出的最常见原因,严重影响了患者的视力与外观。因其发病机制不清,尚无有效的治疗方法,而且该病有自限性,现有的治疗都是以维持或缓解症状、保护视力和角膜为目的。临床上一般采取激素保守治疗，但疗效较差，部分患者常因眶内组织过度增殖水肿而发生进行性眼球前突、或继发眶内压/眼内压过高而导致视神经功能损害等严重并发症，最终导致视功能严重受损，甚至失明。对此类患者，目前临床上最有效的方法是前路开眶减压术。本研究对经激素等保守治疗无效所致眼球过度前突或视神经病的甲状腺相关性眼病(TAO)采用鼻窦内窥镜微创技术经鼻窦入路内侧壁、下壁多位点进行选择性眶减压术。术后随访1年，根据角膜病变的改善、眼球突出度、睑裂宽度等对进行综合对比评价，以探讨手术的可行性、安全性与优越性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择TAO患者10例 20眼，年龄18～76岁(平均46岁);起病时间3月～6年 (平均1年 9个月)。有甲亢病史8例16眼,无甲亢史T3、T4检查正常2例4眼。入选病例特征①合并兔眼性角膜损害；②眶压很高或眶尖部眼肌肥大压迫视神经；减压时甲状腺功能已稳定在3个月以上。

1.2 临床表现

角膜上皮浸润者16眼。术前双侧眼球突出均在21 mm以上，最高双眼突出度达28 mm，平均26.29±1.97mm。 睑裂宽度平均 13.39±1.09 mm。

B型超声检查，发现全部病例均有眶内脂肪垫增厚，回声增强,图像的颗粒变大变粗。CT检查，显示肌锥内含低密度脂肪影，眶隔前隆，眼球突出。肌肉肥大的情况同B型超声结果相同。

1.3 手术方法

鼻内镜下选择性眼眶减压术 全部病例在全身麻醉下手术，利用鼻内镜直接照明、放大的特点，用切吸钻头开放上颌窦自然口并充分扩大 ,暴露眶底;开放筛窦 ,暴露眼眶内壁 ,用磨钻磨去眼眶内壁及下壁内侧暴露眶骨膜,在进行眶内侧壁纸板切除时，除进行眶尖部有效减压外，对前、中部眶纸板仅进行1～2处片状切除，而非彻底切除整个眶纸板,使眶脂肪向筛窦和上颌窦疝出。术后常规给予地塞米松5 mg静脉滴注、口服强的松30 mg/d及抗生素共4 d后糖皮质激素逐渐减量。术后7 d拆线。术后随访 6月～2年 9月，平均14个月。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0分析软件进行统计分析。计数资料的比较采用χ2检验，术前术后的差异比较采用配对t检验。

2 结果

术前角膜上皮浸润为16眼，术后角膜上皮浸润2眼，术前均较术后角膜上皮浸润明显好转(P＜0.05)。术前眼球突出度平均为25.28±3.02 mm，睑裂宽度平均为13.39±1.09 mm；术后眼球突出度平均为15.28±3.21 mm，睑裂宽度平均为 10.80±1.23 mm，术后较术前眼球突出度平均减少11.08±2.28 mm，睑裂宽度平均减少2.58±1.44 mm，术前较术后眼球突出度和睑裂宽度均有明显下降(P＜0.05)，见表1。

表1 患者术前术后角膜上皮浸润、眼球突出度、睑裂宽度对比

3 讨论

甲状腺相关性眼病 (TAO)为最常见的眼眶疾病，近年发病率日益升高，本病严重者可因继发角膜损害与视神经受压而失明。甲状腺相关性眼病治疗方法有使用皮质类固醇，放疗等多种。眼眶减压术在近年已成为一种较常用的有效治疗手段，目前临床上最有效的方法是前路开眶减压术。Soares-Welch等[1]对215例TAO患者进行内、下壁联合平衡眶减压术，术后1月复查发现眼球前突、眼压、视功能障碍等均得到显著改善，术后随访10年未见明显复发。国内吴中耀等[2]亦报道对27例(30眼)TAO患者进行眶减压术效果满意。但随着临床研究的不断深入，许多问题越来越制约着常规前路开眶减压术的开展。①复视问题：眶下、内侧壁眶减压术术后常因眶壁骨质大部分缺失而易引起眼球向某一方向移位，从而导致患者术后斜视与顽固性复视[3]。 针对此问题，Kacker[3]、Sellari-Franceschini[4]、Silver[5]及国内肖利华[6]等主张进行“平衡性眶减压术”，即在进行内侧壁减压的同时进行外侧壁减压，这样不但能解决复视问题，并且能加强减压效果。但外侧壁眶减压术不但受减压空间的严重限制，难以真正形成平衡，且该手术存在需祛除眶下外侧壁部分骨质与颞肌，手术创伤大及术后不可避免地残留颜面部瘢痕等缺点[5]。②减压效果欠理想：因眶减压机理主要是利用与眶内侧壁及眶下壁紧密毗邻的筛窦、上颌窦较大空间范围，但前路开眶减压术一方面不能有效祛除筛窦，更重要的是不能对眶尖进行有效减压，因此术后实际减压效果并不理想，特别是对TAO所致眶尖高压性视神经损害患者疗效很差[5]；③组织损伤大，并发症较多：常规眶下、内侧壁前路开眶减压术不但存在颜面部瘢痕、操作盲目、对眶内组织损伤大等缺点外，常因眶内组织疝入窦口未达到充分开放的上颌窦及筛窦，最终极可能因妨碍其正常的通气与引流而发生鼻窦炎症性病变[4]。因此，寻求一种更理想的手段尽可能进行平衡性眶减压以避免眼球移位及复视形成、尽可能彻底地进行眶尖减压以促进视神经损伤修复、尽可能减少组织损伤及减少并发症发生对TAO治疗具有非常重要的意义。

近年来迅速发展的鼻内镜微创外科技术有可能为TAO眶减压提供一种极理想的手段[7]。一方面通过鼻内镜特有的直接照明、放大作用进行筛窦、上颌窦开放切除，不但具有微创、手术径路直接、直视下操作、安全、窦口引流充分、并发症少等优点，更重要的是减压空间充分，可进行确切有效的眶尖减压，更符合眼眶生理解剖特点及TAO的病理生理学特点，具有鼻外切口眶减压术不可比拟的优越性[7]。Michel等[7]采用鼻内镜外科技术对145例TAO患者进行眶减压术获得理想效果，无明显并发症发生。后来Cansiz[8]、Whitel[3]发展了三壁眶减压。张龙城等[9]亦对此进行过初步研究，但如何进行经鼻内镜下平衡眶减压目前尚未涉及。

平衡性眶减压主要是针对眶内侧壁减压所致的内直肌移位。鼻内镜下眶减压术是指采用鼻内镜外科技术切除筛窦与眼眶之间的眶纸板或上颌窦的顶壁，然后切开眶筋膜，让增殖的脂肪组织疝入鼻窦腔内以达到减压目的。TAO主要是眶内软组织，特别是脂肪组织过度增殖及眼外肌肿胀肥厚导致眶高压，特别是眶尖部压力过高所致。我们知道在一密闭的容器中同一水平高度位置各方向压力是均衡的。同时，内直肌肌腹主要位于眶纸板的中部，而其前、后部份均为肌腱，平时维持一定的肌张力。眶底(即上颌窦顶壁)并非均一，而是外侧部相对低平。同时，国内有对严重TAO患者单纯施行眶内脂肪部分切除术治疗成功的报道。因此，此次研究中我们设想利用鼻内镜直接照明、放大的特点，在进行眶内侧壁纸板切除时，除进行眶尖部有效减压外，对前、中部眶纸板仅进行1～2处片状切除，而非彻底切除整个眶纸板，以保留眶纸板基本骨架结构的完整性，如此有效地避免减压术后眼球向内侧移位。同时，我们亦可采取相同方法仅切除上颌窦顶壁的眶外侧部分，而非既往的整个或大部分切除，以避免眼球过度向下移位。这样既可达到有效眶减压目的，又能维持眼球出于原来位置，避免术后复视等并发症发生。至于每一壁减压效果多少，书本与文献均有记载，各家不一，我们认为这与骨窗大小，眶脂肪切除多少有关系。

[1]Soares-Welch CV,Fatourechi V,Bartley GB,et al.Optic neuropathy of Graves disease:results of transantral orbital decompression and long-term follow-up in 215 patients[J].Am J Ophthalmol,2003,136(3):433-441.

[2]吴中耀,颜建华,杨华胜,等.甲状腺相关性眼病眼眶减压术的疗效分析[J].中华眼科杂志,2002,38(7):399-401.

[3]Kacker A,Kazim M,Murphy M,et al. “Balanced” orbital decompression for severe Graves'orbitopathy:technique with treatment algorithm[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2003,128(2):228-235..

[4]Sellari-Franceschini S,Berrettini S,Santoro A,et al.Orbital decompression in graves'ophthalmopathy by medial and lateral wall removal [J].Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133(2):185-189.

[5]Silver RD,Harrison AR,Goding GS.Combined endoscopic medial and external lateral orbital decompression for progressive thyroid eye disease[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2006,134(2):260-166.

[6]肖利华,杨新吉,王毅,等.眼眶平衡减压术治疗甲状腺相关性眼病[J].眼科研究,2004,22(5):518-520.

[7]Michel O,Oberl。nder N,Neugebauer P,et al.Follow-up of transnasal orbital decompression in severe Graves'ophthalmopathy[J].Ophthalmology,2001,108(2):400-404.

[8]Cansiz H,Yolmaz S,Karaman E,et al.Three-wall orbital decompression superiority to 2-wall orbital decompression in thyroid-associated ophthalmopathy[J].J Oral Maxillofac Surg,2006,64(5):763-769.

[9]张龙城,蒋仁晶,门小光,等.鼻内镜下经鼻眶减压术治疗甲状腺机能障碍性眶病[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(6):447-449.