肝内胆管结石诊治的新视角

吴金术

（湖南师范大学第一附属医院,湖南省人民医院肝胆医院,湖南 长沙410015)

肝内胆管结石指一级肝管以上的肝内胆管结石，东南亚的日本、菲律宾以及我国西南地区为疾病高发地区，其主要的症状为反复右上腹痛、畏寒和发热。由于胆石可引起感染、胆汁性肝硬化、休克甚至死亡等一系列严重并发症，因此肝内胆管结石病的临床表现错综复杂，治疗十分棘手，整体预后不容乐观。

1 流行病学特点

普遍认为肝内胆管结石的发生与胆道感染关系最为密切。解放前及解放初期由于长期以来极其落后的卫生条件，胆道感染的主要原因在于肝内胆管的寄生虫，尤其是胆道蛔虫感染。因此肝内胆管结石一直是我国的一种常见和多发病，其发病率，尽管难以完全统计，但80年代以前的学术论文普遍认为高达30%。随着近年来生活条件的改善，卫生水平的提高，肝内胆管结石的发病率正逐年下降，据近年来的文献统计，目前肝内胆管结石的发病率约为16.1%，且有进一步下降的趋势。

但绝不要据此就认为肝内胆管结石绝是一种正在消亡中的疾病，有些医院统计收治的病人数却有呈增加的趋势。据湖南省人民医院肝胆科统计，该院1988年收治肝内结石仅18例，2009年收治203例，2010年收治达321例。

2 肝内胆管结石诊疗现状

我们认为，完备的肝内胆管结石诊断作为一个体系，应包括以下四个方面[1]：胆石，胆管狭窄，胆管变异，并发症（如：胆汁性肝硬化、门脉高压症，胆管癌，胆瘘，肝肥大萎缩，肝脓肿）。完善诊疗体系，利于指导术前准备，制定手术方案，确定应急方案，让术者对患者的病情做到了然于心，手术目的有的放矢，以达到最优化的治疗方案和效果。肝内胆管结石病的特点有：①老年人多；② 多次胆道手术多；③胆道并发症多；④合并症多，85%合并心、肺、肾疾病。近年来又呈现出以下新特点：①胆固醇性结石增多（占7%），这与生活水平提高，脂肪摄入过多直接相关；②同时合并胆管癌的病例数增加，环境的改变，致癌因素的暴露增多与此关系极为密切；③先天性胆道畸形也是导致肝内胆管结石发生的重要因素之一，环境中致畸因素（包括药物、射线、化工原料接触等）的增多是主要因素；④ 作为医源性胆道损伤后并发症的病例逐建增多，这是腹腔镜胆囊切除广泛开展的直接后果。

必须意识到的是，肝内胆管结石是一种全身性疾病，其治疗原则是“综合治疗，个体化方案”。目前尚无一种万能的手段治疗所有的肝内胆管结石，肝内胆管结石不可能由一种方法治疗。外科手术只是肝内胆管结石综合治疗链中的一环，但也是最关键的一环。

多年来胆道外科学者们临床经验的总结，肝内胆管结石的外科手术治疗应遵循“20字”原则，即“清除结石，解除狭窄，矫治畸形，切除病肝，通畅引流”。肝内胆管结石的外科治疗方法很多，如肝切除，肝胆管盆式Roux-en-Y术，纤维胆道镜，内窥镜，碎石等。最彻底的方法是肝切除，但外科医生应严格掌握手术指征，手术时机和手术方式，以免造成肝功能不全甚至是衰竭的严重后果；应做到“六亲不认”，但同时尽量保护生理胆道，而不是破坏胆道。

3 肝内胆管结石治疗新视角

胆道是一个器官，肝内胆管结石常并发肝肥大萎缩症，如：右肝肥大、左肝萎缩，左肝肥大、右肝萎缩，左右肝萎缩，尾叶肝肥大等。肝切除后，肝的体积很快恢复，说明肝脏具有强大的储备和再生修复能力[2]。了解影响肝脏再生的因素，再生过程中肝内分子水平的变化，肝脏再生反应时涉及的关键分子通路，这都是今后研究的重要课题。干胞的定向分化及其应用，以及肝脏再生潜能的充分激发，将为肝内胆管结石治疗开阔新天地。“微创－内镜－腹腔镜－机器人－NOTES （Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery,NOTES，经自然腔隙穿腔内镜手术）”结盟将给传统的外科学带来极大的震撼[3]。外科医生必须重新评估现行外科观念与实践。

21世纪影像学与外科学平分秋色，外科医生应该用好自己的第三只眼睛。在新的世纪，数字化可能是出路，数字化地球、数字化医院、数字化管理、数字化外科，势不可挡。肝切除是治疗肝内胆管结石有效手段，但是如何精准诊断、精准切除病肝是长时间以来人们不断追求、探索的课题。肝内胆管结石的肝切除应遵循以肝静脉为界标，以充满胆石的胆管为指引，以狭窄胆管为断肝平面。虚拟肝手术能划清楚显示肝肿瘤的大小、位置、数目 区分肝内管道的空间比邻关系、肝切除过程中需切除或保留的肝脏管道，计算出组织可能出现的缺血及淤血的范围，优化手术方案，提高手术的预见性及复杂肝切除的成功率[4，5]。这些无疑促进肝内胆管结石肝切除水平。

复杂肝内胆管结石外科手术主要受到肝热缺血耐受性和肝内病灶部位、范围的影响，体外肝切除、自体肝移植理论上可以使肝热缺血时间缩短为零，可以从容切除肝脏危险部位的病灶【6】，从而达到根治切除的目的。这对从容、安全切除肝内胆管结石病灶肝有借鉴作用。

不断降低手术创伤始终是外科医生的不懈追求的目标。“微创外科与外科微创化”新的概念产生，把“外科微创化”是21世纪外科的主流。1985年Eric Muhe完成首例腹腔镜胆囊切除术。很快腹腔镜外科席卷全球，涉及外科的各个领域。21世纪高清手术图像和远程传播，结合网络的使用将使千里之外的患者能身临其境的感受到腹腔镜技术的细微与精湛。

2007年Harescaux等完成首例自然腔隙穿腔内镜手术（NOTES）胆囊切除术。此后运用于肝切除等许多腹部外科手术，逐渐是创伤、疤痕、疼痛远离外科手术，向无创发展，推动了微创外科的进步。随着器械的逐渐改进和完善，必将使外科向更美观的方向发展。

2002年经美国FDA批准达.芬奇手术，超越了传统外科与腹腔镜技术的局限性。其卓越的三维视野以及更好的灵巧性，能够完成更精细和复杂的操作。其技术正逐步应用于各个领域。随着设备的不断改进，必将带来医学外科技术的飞跃。

可以预示外科手术室将处于数字化和网络化支持之下。外科医生不需拘束地站在明亮的无影灯下；他们不用洗手和穿手术衣，而是坐在控制台上，通过控制手臂、手术器械和腔镜运动来完成手术。

微创不是手术器械的更替，外科微创应该是精准诊断，精细一丝不苟的手术操作，并发症少，良好的手术效果。病人不能为手术服务，手术应为病人服务。经过历史实践证明，效果好的手术技术应该坚持，推翻一项治疗原则要特别慎重，要有足够的循证医学资料。肝胆管结石并一级肝门狭窄，解除狭窄，通畅引流是成功的经验，是治疗原则。胆囊切除，残留胆囊管不能超过5mm，这是原则。不管什么方式切胆囊都要遵循，否则微创变巨创！

站在21世纪外科新视角上，肝内胆管结石的治疗，将会获得更大的提高，取得更好的效果。

[1]吴金术,田秉璋.肝胆管盆式Roux-Y术治疗肝内胆管结石的经验[J].肝胆胰外科杂志，2011，23(3):182-183.[2]张爱群,孙富国,曾博文,闫计.MMP-13在卵巢子宫内膜异位症中的表达及临床意义 [J].中国现代医学杂志.2011，22(2):61-63.

[3]黄志强.微创外科--不断发展的技术与理念 [J].中国实用外科杂志，2010，30(3):161-163.

[4]Yamanaka J,Saito S,Fujimoto J.Impact of preoperative planning using virtual segmental volumetry on liver resection for hepatocellular carcinoma [J].World J Surg，2007，31(6):1249-55.

[5]张忠涛.NOTES带给我们什么?--现实可行的技术还是微创外科新理念 [J].中国实用外科杂志，2010，30(3):167-169.

[6]周宁新,刘全达.机器人辅助腹腔镜技术现状与前景[J].中国实用外科杂志.，2010，30(3):170-172.

[7]郑民华.腹腔镜技术的现状与展望 [J].中国实用外科杂志，2010，30(3):164-166.

[8]杨超,施维锦.对胆肠内引流手术在肝胆管结石治疗中应用的讨论[J].肝胆胰外科杂志，2011.23(3):189-191.