糖尿病综合调脂降低心血管事件

文/中国康复研究中心主任医师 于棉荣

糖尿病是目前危害人类健康的主要疾病之一，是动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中和外周血管疾病的独立危险因素。有研究表明血脂异常对糖尿病患者发生大血管并发症特别是冠心病有显著作用。据统计，75%～80%的2型糖尿病死于冠心病，单纯糖尿病患者在10年内发生心肌梗死或冠脉死亡的危险性与陈旧性心肌梗死相当，导致糖尿病患者冠心病危险性增高的原因是多方面的，且糖尿病患者发生急性心肌梗死其预后较非糖尿病者差。因此，在美国胆固醇教育计划成人治疗组第3次指南中，明确将糖尿病视为冠心病等同危险病症，并主张对糖尿病患者进行积极的调脂治疗。调脂治疗是降低2型糖尿病冠心病事件极为关键的措施。

糖尿病可通过多种复杂的机制促使动脉粥样硬化形成，当与其他冠心病易患因素（例如高血压）同时存在时，其动脉粥样硬化过程加速。患糖尿病时，血糖增高使动脉结构蛋白质产生不可逆性糖化和氧化，内皮调节血管运动张力异常、纤维蛋白和血小板聚集增高、纤维活性减低以及胰岛素抵抗等在动脉粥样硬化形成中具有重要作用。糖尿病代谢异常导致脂蛋白转运、组成和代谢的明显改变。因此这些患者存在血脂和脂蛋白异常。Framingham研究显示，糖尿病患者极低密度脂蛋白、甘油三酯增高和高密度脂蛋白减低发生率是非糖尿病患者德2～3倍。

糖尿病患者常出现的脂质三联症：即高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白-胆固醇血症和小而密的低密度脂蛋白增多，是很强的致动脉粥样硬化性血脂谱。所以对于糖尿病血脂异常要综合治疗，以防止心血管事件导致糖尿病患者的死亡。

糖尿病血脂异常的治疗可分为非药物治疗和药物治疗。

非药物治疗-强化生活方式的干预

1.戒烟。

2.加强锻炼：每天进行30分钟的中度有氧运动（运动心率达到年龄相关最大心率的60%～70%），每周检查至少5天。

3.绿色饮食：食用高单不饱和脂肪酸、低饱和脂肪酸及低碳水化合物的食物。避免食用富含精制糖和果糖的食物。多食用含大量纤维的复合碳水化合物及全麦食品。

4.减轻体重：肥胖或超重糖尿病患者应采取卡路里限制饮食方案，以达到理想体重或至少减掉10%的体重。

5.限酒：男性每天饮酒不超过30克，女性不超过20克。高甘油三酯时，应避免酒精摄入。

6.糖尿病血脂异常的饮食指导：①限制总热量以达到理想的体重；②脂肪摄入量＜总热量的30%，其中饱和脂肪酸摄入量＜总热量的10%；③胆固醇摄入＜300mg/天；④蛋白质摄入量每天0.8g/kg；⑤50%～60%的热量从碳水化合物摄取（最好是复合物、非精制的或高纤维素）；⑥严格控制饮酒。

各类药物的作用机制及副作用

药物治疗

糖尿病患者无其他冠状动脉粥样硬化的危险因素时，可在6个月内密切注意各项指标的变化。如果LDL或甘油三酯水平仍在高范围（LDL≥4.16mm0L/L,甘油三酯≥4.4 mm0L/L），应考虑给予药物治疗，以LDL或甘油三酯水平仍在高范围（LDL≤3.38mm0L/L,甘油三酯≤2.2 mm0L/L）。对于有其他危险因素的糖尿病患者（高血压、吸烟、早年发现动脉粥样硬化家族史、HDL＜0.91mm0l/L）即使LDL和甘油三酯在临界水平、仍应考虑给予降脂药物治疗。最后主张对伴有大血管病变的糖尿病患者均应接受药物治疗，其治疗目标是使LDL≤2.6mm0l/L，甘油三酯≤1.65mm0L/L。由于2型糖尿病引起冠心病的危险性增高，应对所有2型糖尿病患者积极治疗，使LDL胆固醇降脂＜2.6mm0L/L（与以有冠心病患者相同）。

目前，国内外临床常用的调脂药物主要有5类：他汀类；贝特类；烟酸类；胆酸鳌合剂；胆固醇吸收抑制剂。

血脂异常治疗最主要的目的是为了减少心血管事件，而心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。只有当糖尿病患者血脂治疗达标，才能降低心血管事件的风险。

（编辑/罗春燕）