产妇自控连续硬膜外镇痛在分娩中的应用

王 慧

(六安市金安区妇幼保健院 妇产科,安徽六安237006)

“呵护母爱,幸福分娩”是“全球妈妈幸福分娩公益传递”活动的发起主题,是对全世界女性分娩人性化关怀的追求,也是我们产科人急待解决的重要课题。为此,2008年底我们参加北京妇产医院举办的第二届分娩镇痛学习班,并积极开展应用临床。我院 2009年11月—2010年 11月共开展产妇自控硬膜外镇痛术(PCEA)行分娩镇痛110例,效果满意,现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

随机选取我院2009年11月—2010年11月已临产的初产妇110例,足月头位、单胎,有阴道试产条件,非病理产科,无麻醉禁忌证,要求分娩镇痛者为镇痛组,予以自控连续硬膜外镇痛(PCEA)分娩;随机选取同期条件相当的110例产妇作为对照组,未用任何镇痛方法分娩。

1.2 方法

在两组产妇有规律性宫缩时,进行密切产程观察。镇痛组,当产妇宫口开大至2～3cm时,由产科医生让产妇及家属签署知情同意书,常规测孕妇血压、心率、脉搏血氧饱和度、胎心率、宫缩强度,开通静脉输液通道,然后麻醉医生选择L2-3椎间隙进行硬脊膜外腔穿刺,留置硬膜外导管,实施硬膜外自控镇痛(PCEA)。配方为:1%罗哌卡因10mL+芬太尼0.1mg用生理盐水稀释成100mL将之加入在24h镇痛泵内,在确定硬膜外穿刺成功后,在硬膜外腔注入上述混合液10mL作为首剂量,然后接上镇痛泵,镇痛泵的输注速度为5mL/h,自控量为2mL/15min。实施分娩镇痛期间监测孕妇的血压、心率、脉搏血氧饱和度、宫缩情况和胎心率,并根据产妇的具体情况调整PCEA用量。在胎儿娩出后于硬膜外腔注入2%利多卡因5～10mL用于外阴缝合时的麻醉镇痛。对照组不给予镇痛处理,观察与镇痛组相同。镇痛组产程中需持续心电监护。

1.3 观察内容

1.3.1 疼痛程度

根据产妇的感觉主诉分为Ⅲ级,Ⅰ级:无痛或稍感不适;Ⅱ级:轻度疼痛,可以忍受;Ⅲ级:中度或重度疼痛,难以忍受,合作欠佳。将Ⅰ、Ⅱ级定为镇痛有效。Ⅲ级者定为镇痛无效。

1.3.2 其他

观察产程进展、分娩方式、产后出血、催产素使用率及新生儿Apgar评分等。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析处理。

2 结果

2.1 镇痛效果

镇痛组疼痛程度,Ⅰ级75例、Ⅱ级25例、Ⅲ级10例,有效率为90.9%;对照组 Ⅰ级0例、Ⅱ级29例、Ⅲ级81例,有效率为26%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 产程

镇痛组与对照组相比第一产程和总产程平均缩短近2h,两组比较有显著性差异(P＜0.05);第二、三产程两组平均时间无明显差异。见表1。

表1 产程比较

2.3 分娩方式

镇痛组110例中,经阴道分娩者89例,产钳助娩5例,剖宫产16例(占14.5%);对照组110中,经阴道分娩者65例,产钳助娩3例,剖宫产42例(占38%)。镇痛组剖宫产率较对照组明显减少,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。器械助产率略升高,但差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 新生儿情况

胎儿窘迫在镇痛组有4例(2例经剖宫产娩出,2例产钳助娩。),新生儿Apgar评分 8～10分。在对照组有6例(3例经剖宫产娩出,1例产钳助娩,2例经阴道娩出),新生儿Apgar评分7～10分。两组无明显差异。

2.5 新生儿Apgar评分及产后出血

新生儿窒息镇痛组5例,对照组4例。余新生儿Apgar评分8～10分,两组比较无显著性差异;两组产后2h内出血量统计对比无显著性差异。

2.6 催产素使用情况

镇痛组静滴催产素36例;对照组13例。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 分娩疼痛的必要性

分娩疼痛普遍存在,导致许多妇女剧烈痛苦,且这种痛苦往往被人们视为正常的过程而被忽略。产痛生理基础:①“内脏痛”宫体收缩缺血,子宫下段拉长,宫颈管展开牵拉变薄,子宫韧带牵拉伸长等是第一产程主要表现;②“躯体痛”盆底及会阴部肌肉、筋膜、皮肤伸展、扩张、撕裂是第二产程主要表现;③致痛物质:组织缺血、损伤释放组织胺、5-羟色胺,缓激肽,前列腺素等;④心理因素:促使肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、内啡肽增高。产痛的危害:①导致产妇情绪紧张、焦虑、恐惧、喊叫、不合作、进食少,宫缩乏力引起产程延长;②产妇能量消耗增加,氧耗增加,使组织缺氧而精神疲劳、情绪低落等;③肾上腺素升高、血压升高、心率加快、抑制子宫收缩,导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫;④强烈宫缩时胎盘血供减少,最终导致胎儿血pH值降低、宫内缺氧、酸中毒;⑤许多产妇在临产后因为惧怕产痛而要求剖宫产,使剖宫产率越来越高。

3.2 理想的分娩镇痛的条件

1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会指出:理想的分娩镇痛目前认为必须具备以下要求:①对母婴安全无影响;②易于给药,起效快,作用可靠,满足整个产程镇痛的要求;③避免运动神经阻滞,不影响宫缩和产程;④产妇清醒可参与分娩过程;⑤必要时可满足手术的需要。

3.3 PCEA是理想的分娩镇痛法

分娩镇痛,就是消除或减轻分娩的疼痛。目前以硬膜外镇痛的效果最理想,应用最多[1]。我院采用的产妇自控硬膜外镇痛(PCEA)法基本上达到了以上要求,罗哌卡因是单一对映结构体(S形)长效酰胺类局麻药,低浓度罗哌卡因既能阻滞支配痛觉的感觉神经,又对运动神经无明显影响,具有明显的“感觉和运动阻滞分离”现象。加入小剂量芬太尼能明显提高镇痛效果,降低局麻药的浓度,减少局麻药用量延长麻醉时间。通过110例分娩足娩镇痛临床观察显示,实施 PCEA可以使产痛迅速消失或减轻,而不影响临产妇的肌力和交感神经活动,产妇无需禁食,肢体活动不受限制,不影响产程进展,第一产程、总产程和对照组相比缩短,虽然目前对于第二产程时间是否延长仍有争议[2-3],但我们观察第二、三产程两组平均时间无明显差异。另外有效的镇痛解除了产妇对产痛的恐惧,产妇自控硬膜外镇痛允许产妇自己根据自身情况调整药量,从而维持在一个无痛或轻痛状态,产妇的满意程度高,使人为剖宫产率下降。另外麻醉后盆底组织松弛,可加快子宫口开大的速度[4]。对某些盆底和阴道软组织坚厚、宫颈坚韧的产妇,PCEA降低了宫颈、盆底肌肉和阴道张力,经阴道自然分娩率升高,且不影响新生儿Apgar评分和增加产后出血量,故是一种安全的方法。本观察还发现实施PCEA法分娩镇痛催产素使用率明显升高,说明连硬外麻醉可能对子宫收缩有一定影响,但这并不妨碍PCEA在分娩镇痛中的推广应用,因为子宫收缩力减弱完全可以用催产素纠正且使用方便、安全、效果肯定。故自控连续硬膜外镇痛(PCEA)法是一项安全有效的分娩镇痛措施,值得推广。

[1]谭冠生.硬膜外阻滞麻醉在分娩镇痛中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16:734.

[2]郎秋英.产科分娩镇痛对产妇及新生儿的影响[J].中国妇幼保健,2007,14(22):1885-1886.

[3]李琼,李传翔,刘艳,等.罗哌卡因配伍芬太尼分娩镇痛对产程和母儿预后的影响[J].南方医科大学学报,2008,28(6):1070-1072.

[4]尹春艳,周敬珍,何桂华,等.硬膜外阻滞分娩镇痛临床研究[J].中华新医学,2002(3):206-208.