T波峰-末间期对肥厚型心肌病患者心室复极离散度评价的研究

张 燕，夏云龙，张树龙，高连君，杨延宗

(大连医科大学附属第一医院心电图室，辽宁大连 116011)

T波峰-末间期对肥厚型心肌病患者心室复极离散度评价的研究

张 燕，夏云龙，张树龙，高连君，杨延宗

(大连医科大学附属第一医院心电图室，辽宁大连 116011)

［目的］分析肥厚型心肌病患者T波峰-末间期(Tpeak-Tend interval，Tpe)的特点，探讨Tpe在评价心室复极离散度中的意义。［方法］对已确诊的原发性肥厚型心肌病21例及正常人19例进行回顾性分析。测量体表心电图12个导联的Tpe和QT间期离散度(dispersion of QT interval，QTd)，T波低平的导联除外，计算Tpe平均值校正值(Tpe-AVEC)、Tpe最大值校正值(Tpe-MAXC)、V1导联 Tpe 校正值(Tpe-V1C)、V5导联 Tpe 校正值(Tpe-V5C)、Ⅱ导Tpe校正值(Tpe-ⅡC)。比较上述各参数在肥厚型心肌病与正常人之间的差异。［结果］肥厚型心肌病组与正常对照组比较:Tpe-AVEC(91.3 ±13.1)vs(2.7 ±10.0)，P=0.026、Tpe-MAXC(154.7 ±31.5)vs(19.2 ±11.6)，P=0、Tpe-ⅡC(93.6 ±34.1)vs(2.5 ±13.5)，P=0.017、QTd(59.1 ±21.3)vs(9.7 ±17.0)，P=0.003、Tpe-V1C(94.6 ±26.2)vs(7.2 ±21.2)，P=0.382、Tpe-V5C(89.0 ±20.9)vs(6.9 ±12.7)，P=0.704。肥厚型心肌病组 Tpe-AVEC、Tpe-MAXC、Tpe-ⅡC、QTd 与正常对照组比较差异有显著性意义(P＜0.05)，而 Tpe-V1C、Tpe-V5C与正常对照组比较差异无显著性意义。［结论］Tpe反映心室整体复极离散度的可能性大。在Tpe测量中建议选用Tpe-AVE、Tpe-MAX和Tpe-Ⅱ，可能更适用于评价该类患者的心室复极离散。

T波峰-末间期;心室复极离散度;肥厚型心肌病

肥厚型心肌病患者出现恶性室性心律失常甚至猝死的几率较高。有研究显示快速性室性心律失常的发生与心室复极离散度的增加相关［1-3］。心电图T波峰-末间期(Tpeak-Tend interval，Tpe)是指T波顶峰至T波终末的时限，它最早被提出可作为反映心室跨壁复极离散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)的量化指标而引起人们的关注［4］。国外已有研究发现，Tpe延长与恶性室性心律失常的发生密切相关［5］。本文主要分析肥厚型心肌病患者Tpe的特点，探讨Tpe在评价心室复极离散度中的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例选择:选择2002～2008年入住大连医科大学附属第一医院，根据新的心肌病诊断与治疗建议［6］确诊的原发性肥厚型心肌病患者21例，男10例，女11例;年龄 33～65岁，平均(47.95±10.14)岁;同时选择正常人19例，男14例，女5例，年龄21～51岁，平均(38.74±6.51)岁，进行回顾性分析。入选对象排除预激综合征、左右束支传导阻滞、房室传导阻滞、房速、房扑、房颤者。正常对照的心电图无任何异常。肥厚型心肌病组:6例继发高血压，1例继发全心衰，1例合并糖尿病。

1.1.2 诊断标准:原发性肥厚型心肌病临床诊断的主要标准:(1)超声心动图左心室壁或(和)室间隔厚度超过15 mm。(2)组织多普勒、磁共振发现心尖、近心尖室间隔部位肥厚，心肌致密或间质排列紊乱。排除标准:(1)系统疾病、高血压病、风湿性心脏病二尖瓣病、先天性心脏病(房间隔、室间隔缺损)及代谢性疾病伴发心肌肥厚。(2)运动员心脏肥厚。临床确诊标准:符合1项主要标准+排除标准。

1.1.3 用药史:初次入院人数:肥厚型心肌病患者17例。再入院患者入院前用药:β受体阻滞剂:肥厚型心肌病患者5例;钙离子拮抗剂:肥厚型心肌病患者6例;血管紧张素转换酶抑制剂:肥厚型心肌病患者1例;硝酸酯类:肥厚型心肌病患者2例。无合并心律失常。平均测量导联数11±1。最初有22例肥厚型心肌病患者和20例正常人入选。因T波形态、基线等因素，1例肥厚型心肌病患者和1例正常人被剔除。

1.2 方 法

记录入选对象入院后第1份12导联同步心电图。

1.2.1 QRS起点、T 波波峰、T 波终末的确定

12个导联的QRS波群中波形出现最早的一个作为本份心电图Q波或R波起点(图1)。T波顶峰为T波波峰的顶点，若T波双峰取最高的峰顶为顶点;T波终末，以T波远侧支(直立T波下降支)最陡处的切线与等电位线交点为准(图2)。

图1 QRS波群起点的确定Fig 1 Identification of the QRS onset

1.2.2 T 波峰 - 末间期(Tpe)测量

由两名有经验的心电图医生测量每份心电图12个导联的 QTp(即 QRS波起点至 T波波峰时限)、QTe(即QRS波起点至T波终末的时限)，取两人的平均值，T波低平的导联除外。每份心电图的测量导联不少于8个。

1.2.3 计 算

T波峰-末间期平均值(Tpe-AVE):即已测得的T波峰-末间期(QTe与QTp之差)的平均值;

T波峰-末间期最大值(Tpe-MAX):每份心电图12个导联中最大的QTe与最小的QTp之差;

图2 在T波直立、双向、倒置时Tpe的测量方法Fig 2 The measurements of T wave in different morphologies

Tpe-V1、Tpe-V5、Tpe-Ⅱ:即 V1、V5、Ⅱ导的 T 波峰-末间期值。

QT间期离散度(QTd)计算:每份心电图12个导联中最大的QTe与最小的QTe之差。

1.3 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件，计量资料用±s表示，比较肥厚型心肌病与正常对照之间的Tpe平均值 校 正 值 (Tpe-AVEC)、Tpe最 大 值 校 正 值(Tpe-MAXC)、Tpe-V1校正值(Tpe-V1C)、Tpe-V5校正值(Tpe-V5C)、Tpe-Ⅱ校正值(Tpe-ⅡC)和 QTd。采用成组设计的两样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

肥厚型心肌病组与正常对照组比较:Tpe-AVEC(91.3 ±13.1)vs(2.7 ±10.0)，P=0.026、Tpe-MAXC(154.7 ± 31.5)vs(19.2 ± 11.6)，P=0、Tpe-ⅡC(93.6 ± 34.1)vs(2.5 ± 13.5)，P=0.017、QTd(59.1 ±21.3)vs(9.7 ±17.0)，P=0.003，差异有显著性意义，肥厚型心肌病患者的 Tpe-AVEC、Tpe-MAXC、Tpe-ⅡC和 QTd较正常人明显增大;而 Tpe-V1C(94.6 ±26.2)vs(7.2 ±21.2)，P=0.382、Tpe-V5C(89.0 ±20.9)vs(6.9 ±12.7)，P=0.704，差异无显著性意义，即肥厚型心肌病患者和正常人的单一胸前导联的Tpe差异无显著性意义(图3，表1)。

图3 Tpe和QTd在肥厚型心肌病患者和正常人之间对照Fig 3 The comparison between group HCM and control

表1 肥厚型心肌病组与正常组对照Tab 1 The comparison between the group HCM and control

3 讨 论

3.1 肥厚型心肌病猝死预测的无创性指标

心脏性猝死的无创性预测指标包括心室晚电位、心率变异性、心室射血分数、心率震荡、T波电交替等。心室晚电位指出现在心电图QRS终末部和ST段部位的高频、低幅、持续时间＞100 ms的多形性尖波间有时存在等电位的一种心电活动，可由心室腔内标测直接记录或由体表信号叠加记录;心率变异性指逐次心跳周期差异的变化情况，它含有神经体液因素对心血管系统调节的信息，通常由动态心电图来测量;心室射血分数是心源性猝死的独立预测指标，可以通过核素、左室造影、超声心动图等测定;心率震荡指单个室性早搏后窦性周期的生理变化，室早后如果没有连续20个窦性心搏，不能检测出心率震荡;T波电交替分为毫伏级(肉眼可见)和微伏级(肉眼不能分辨)，毫伏级T波电交替较少见，而微伏级T波电交替需经特殊的心电信号处理技术才能记录到。鉴于实验技术和仪器有限，上述无创性猝死预测指标在本次实验中均未采用。

肥厚型心肌病的心室肌均有不同程度的肥大，恶性室性心律失常及其导致的猝死发生几率较高。肥厚型心肌病的患者在任何年龄均可猝死，平均年病死率为3.5%［7］。寻找简单、有效的无创预测指标，有重要的临床意义。心电图Tpe是新近引起人们关注的一个指标。据报道，在犬的离体心脏中，Tpe与心肌恢复时间的离散度高度相关［8］。心室复极离散度的增加与室性心律失常发生几率增加相关，被认为是一个重要的致心律失常机制［1，9］。同时，心肌肥大引起心室肌电重构，导致复极离散增加，室性心律失常的易感性也增加［10］。有研究显示，室性心律失常发生时，Tpe较对照组明显增大［11-13］，提示 Tpe 作为心室复极离散的量化指标［4］，可以预测室性心律失常的发生。本实验结果显示，肥厚型心肌病患者的Tpe较正常人明显延长，与上述研究结果部分一致。

3.2 T波形成机制及Tpe意义的争论

心电图T波形成机制是100多年来一直被关注的热点课题［14-19］。最初认为T波的产生与从心尖部到心底部的电压梯度有关，后来有人提出T波向量是因为局部复极水平的不同而产生的［20，21］。在此理论基础上，反映心脏复极差异的T波宽度被认为与复极离散度高度相关。因为T波起点很难确定，故采用T波宽度的一半，即Tpe作为测量手段。

但是，Tpe反映心室复极离散的机制仍不清楚。1998年，Yan等［4］通过狗左心室楔形离体灌注标本研究提出，Tpe可以作为反映心室跨壁复极离散度的心电图量化指标，离体心肌细胞实验［22］也证实了这一观点。然而，近几年在体的基础及临床研究与之前的离体组织块研究结果不完全一致。国外有文献报道，Tpe-MAXC与心室整体的复极离散度几乎接近，且有明显的相关性［23］，T波的形成应该不仅仅与跨壁离散相关，而且与心室整体的离散相关，Tpe可能反应更多的是心室整体离散。但是，该系列研究缺少心室壁内电位的记录，而且没有病理情况干预下的相关研究。Opthof等［24，25］对狗进行的在体研究弥补了这些缺陷，并证实了这一观点，发现心室跨壁复极离散虽然存在，但远远小于心室的整体复极离散度，而整体复极离散度与Tpe相近。在心室电重构后，跨壁复极离散度虽然增加，但是Tpe并没有出现明显变化。结合既往许多在体研究几乎一致性的记录到有限的跨壁复极离散度这一结果［26］，以及在体心肌细胞间电张力作用以及电耦联作用，这一结果进一步证实了T波形成并不仅仅取决于跨壁复极离散本身的变化，而是与心室整体的复极离散密切相关的。随后，有学者利用左室壁的数字模型来模仿动作电位时程的变化对T波波峰和T波终末的影响［27］，以此探讨Tpe的意义，并用心电向量图解释T波波峰位置与胸前导联之间的关系。研究发现，动作电位时程的变化并没有引起T波波峰的改变，且胸前导联的Tpe是T环形态学的派生物，从而推测，Tpe是整体复极过程分布的产物，可以代表整体的复极离散度。在本次实验中，V1、V5导联的Tpe校正值在肥厚型心肌病与正常对照中差异无显著性意义，而 Tpe-AVEC、Tpe-MAXC、Tpe-ⅡC在对照后差异有显著性意义，间接提示Tpe可能更支持心室整体复极离散，这与上述国外在体的研究结果一致［23-25，27］。

3.3 Tpe测量的导联选择

到目前为止，哪个或哪些导联测量Tpe效果较佳，尚无定论［13，17，23］。从本实验结果中可以看到，在评价肥厚型心肌病患者的心室复极离散度时存在一个导联选择的问题，即 Tpe-V1、Tpe-V5不能很好的反映出肥厚型心肌病与正常对照的差异，而Tpe-AVEC、Tpe-MAXC、Tpe-ⅡC却可以，提示 Tpe-AVEC、Tpe-MAXC、Tpe-ⅡC可能更适合用于预测肥厚型心肌病患者恶性室性心律失常的发生，而 Tpe-V1、Tpe-V5却不太合适。V1、V5是胸前单极导联，由于中心电端位于心脏中心，因而胸前导联可能对于评价跨壁离散更为合适。而Ⅱ导是肢体双极导联，可能更多地反映心室整体的复极离散。

3.4 QT间期离散度

QT间期离散度(QTd)曾被认为在评价心肌复极离散度方面是一个简单而有效的指标，QTd的增加反映了心室整体离散的增加，因此，可作为各种心脏病引起的恶性室性心律失常发生的预测指标［28，29］。但是因其受到测量方法和T环投影的影响［30］，具有较大的争议。本实验中QTd在肥厚型心肌病与正常对照中差异有显著性意义。

由于本研究样本量小，缺乏体内直接的电生理对比，而且肥厚型心肌病的合并症对实验结果的影响还不十分清楚，所以Tpe对肥厚型心肌病准确的预测意义仍需进一步基础与临床研究证实。

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Evaluation of the Tpeak-Tend interval to the dispersion of ventricular repolarization in hypertrophic cardiomyopathy

ZHANG Yan，XIA Yun -long，ZHANG Shu-long，GAO Lian-jun，YANG Yan - zong
(Department of Electrocardiogram，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

Abstract:［Objective］This study aims to evaluate the characteristics of the Tpeak-Tend interval(Tpe)in patients with and without hypertrophic cardiomyopathy(HCM).［Method］Forty patients were enrolled in this study，which included 21 patients with primary HCM and 19 without structural heart disease.The Tpe and the dispersion of QT interval(QTd)from the 12 lead surface ECG were acquired and measured manually in all of the patients in the two groups，and consequently the corrected numerals of the average of Tpe，the maximal Tpe，the Tpe of lead V1，V5，Ⅱ were calculated，which was named as Tpe-AVEC，Tpe-MAXC，Tpe-V1C，Tpe-V5Cand Tpe-ⅡCrespectively.The corrected numerals and QTd were then compared between the group HCM and control.［Results］The comparisons between the group HCM and control were Tpe-AVEC(91.3 ±13.1)vs(2.7 ± 10.0)，P=0.026，Tpe-MAXC(154.7 ± 31.5)vs(19.2 ± 11.6)，P=0，Tpe-ⅡC(93.6 ± 34.1)vs(2.5 ±13.5)，P=0.017，QTd(59.1 ±21.3)vs(9.7 ± 17.0)，P=0.003，Tpe-V1C(94.6 ±26.2)vs(7.2 ± 21.2)，P=0.382，Tpe-V5C(89.0 ±20.9)vs(6.9 ±12.7)，P=0.704.Compared to group control，the Tpe-AVEC，Tpe-MAXC，Tpe-ⅡCand QTd of group HCM appeared significant differences(P ＜0.05).However，no significant differences were found in Tpe-V1Cand Tpe-V5Cin the two groups.［Conclusion］Tpe might represent the global，but not the transmural dispersion of ventricular repolarization.Tpe-AVE，Tpe-MAXand Tpe-Ⅱare recommended to be used for evaluation of the ventricular repolarization dispersion as the prognostic index in patients with HCM.

Key words:Tpeak-Tend interval;dispersion of repolarization;hypertrophic cardiomyopathy

R54

A

1671-7295(2011)05-0451-05

2011-07-20;

2011-09-10

张 燕(1979-)，女，辽宁大连人，主治医师，硕士研究生。E-mail:zz_163com@163.com

杨延宗，教授，博士生导师。E-mail:yyzheart@126.com