初发2型糖尿病肾小球高滤过的相关因素分析

李克儒

动物实验和临床研究结果表明糖尿病肾小球高滤过是糖尿病肾病的独立预测因子[1]。糖尿病早期存在肾小球高滤过、高灌注、高内压等肾血流动力学改变，这种改变是糖尿病肾病的始动因素，能诱发糖尿病性肾小球硬化的发生。本文对76例初发2型糖尿病肾小球高滤过患者有关因素进行临床分析，旨在为早期发现肾小球高滤过患者提供线索，对早期干预治疗，阻止或延缓糖尿病肾病的发生与发展具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 76例患者均来自我院2008年10月至2010年5月间内分泌科门诊患者，入选标准：①初发2型糖尿病。②诊断标准均符合1999年WHO的诊断标准。③尿蛋白阴性。④研究对象无急慢性感染性疾病、急性脑梗死、急性心肌梗死、急慢性肾炎、系统性红斑狼疮和风湿性关节炎以及其他系统性或活动性疾病。按GFR将其分为两组，分别为：高滤过率组30例，GFR≥140 ml/min 1.72 m2;正常滤过率组46例，GFR＜140 ml/min 1.72 m2。对照组为我院健康体检者28例，均无肝、脑、心、肾及内分泌系统疾病。

1.2 常规项目标本采集及检测 实验及对照组空腹抽取肝素锂抗凝静脉血4 ml，EDTA抗凝血1.0 ml，并留取晨尿，肝素锂抗凝血、尿标本2500 r/min离心10 min取上清液于-70℃冻存。利用BECKMAN DxC800全自动生化分析仪分别检测HbAIC(比浊抑制免疫分析法，BECKMAN试剂)、肌酐(CRE)、血糖等项目。

1.3 尿液微量白蛋白 尿微量白蛋白以BECKMAN原装试剂采用免疫比浊法测定。

1.4 肾小球滤过率的计算(GFR) 以Macisaac[2]提出的计算公式：GFR=86.7/CycC-4.2。

1.5 统计学方法 用SPSS 13.0统计软件，计量资料用均数±标准差(±s)表示，率的比较以χ2进行，组间比较采用单因素方差分析，然后将单因素分析有显著性差异的变量进行多元线性回归分析;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

76例DM患者中30例高GFR，占39.5%。男女发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。另外吸烟、BMI、血压和血脂在两组DM之间无显著性差异(P＞0.05)。年龄、UACR、糖化血红蛋白在两组DM之间有显著性差异(P＜0.05)。多元线性回归分析显示年龄、UACR、糖化血红蛋白与GFR显著相关(r=-1.23，0.07，2.5;P ＜0.05，0.05，0.05)。

表1 糖尿病各组、对照组各种临床指标(±s)

表1 糖尿病各组、对照组各种临床指标(±s)

未测定，*与对照组比较 P＜0.05，#与正常滤过率组比较 P＜0.05

变量 R P值-1.23 ＜0.05 UACR 0.07 ＜0.05糖化血红蛋白(%)年龄(岁)2.56 ＜0.05

表2 GFR(ml/min 1.72m2)与年龄、UACR、糖化血红蛋白多元回归分析

3 讨论

近年来，中国糖尿病患者数量急剧上升，中国糖尿病患病率高达9.7%，糖尿病患者达到9240万人[3]，其中90%以上为2型糖尿病，糖尿病肾病作为最严重的并发症之一，是终末期肾病的最常见原因。其早期防治引起临床极大的关注，蛋白尿是糖尿病肾病的临床标志，一旦出现蛋白尿标志着肾病每况愈下，肾损害已不可逆转，仅根据临床蛋白尿出现与否来判断糖尿病肾病已失去早期诊治的意义。Mogensen将肾小球高滤过和高灌注状态划归糖尿病肾病第一期，本研究显示在初发2型糖尿病中，肾小球高滤过的患病率为39.5%，Chaiken等[4]报道的新近发生2型糖尿病肾小球高滤过的患病率为35%～45%，与本研究报道一致。因而，分析肾小球高滤过的相关临床因素，有效地对肾小球高滤过阶段进行干预，以阻止和延缓糖尿病肾病的出现。

GFR测定是目前临床上了解肾小球滤过功能的一种很好方法，用胱抑素C(CYSC)Macisaac公式计算GFR可作为糖尿病肾病最早期诊断的检测手段，GFR＞140 ml/min可作为糖尿病肾病发生的预兆指标[2]。Macisaac公式计算方法简单，且不受年龄等因素的影响，是近年来评价GFR的好方法。

Vedel[5]等通过横断面的研究发现GFR增高的2型糖尿病患者具有以后发展为糖尿病肾病的高度危险性。这种高GFR状态可能与高血糖、高胰高糖素和生长激素、高蛋白摄入及肾血流动力学改变有关。高血糖作为DM最基本的病理生理改变是DM患者早期肾小球高滤过、高灌注的主要原因，多数学者认为，高血糖可致血浆渗透压升高，肾小管对钠的重吸收减少，通过管球反馈作用，导致GFR升高。Korner等[6]认为，肾脏高灌注和高滤过是糖尿病控制不好的典型表现，似乎与高血糖有因果关系。本文所有患者均为血糖控制不佳，虽然本研究分析空腹血糖与GFR无显著相关性，但糖化血红蛋白与GFR有显著相关性，考虑初发2型糖尿病主要为餐后血糖升高为主，而空腹血糖升高的比例较少的原因。说明高血糖在肾小球高滤过形成过程中起重要要作用。Allen等[7]研究证实了良好的血糖控制可以降低GFR并且可以长时间延缓糖尿病肾病的发生。微量白蛋白尿是DN早期可靠的预示指标。本文正常白蛋白尿者占87.2%，而微量白蛋白尿者仅占12.8%，可见GFR测定可作为DN发生的预兆指标，揭示尿白蛋白测定所不能发现的肾功能变化，比尿微量白蛋白敏感。本研究还发现高GFR与患者的发病年龄呈明显负相关，Rius[8]报道40岁以上非糖尿病患者GFR每年下降1 ml/min/1.73 m2，分析发现本研究入选人群平均年龄超过40岁，其结果与年龄相关GFR下降有关。

以往研究发现低蛋白饮食、控制血糖、抑制血管紧张素Ⅱ可减轻高GFR。通过本研究中发现初发2型糖尿病高GFR发生率较高，其发生与多种因素有关，这部分患者以后发生糖尿病肾病的危险性高，故在初发2型糖尿病应重视GFR的检测，对与高GFR患者及时采取相应措施以减少糖尿病肾病的发生。

[1]G.Jerums E.Premaratne S.Panagiotopoulos R.J.MacIsaac，The clinical significance of hyperfiltration in diabetes，Diabetologia，2010，53：2093-2104.

[2]Macisaac RJ，Tsalamandris C，Thomas MC，et al.Estimating glomerularfiltration rate in diabetes：a comparison of cystatin-C-and creatinine-based methods.Diabetologia，2006，49：1686-1689.

[3]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men andwomen in China.1 N Engl J Med，2010，362(9)：1090-1011.

[4]Chaiken RL，Eckert-Norton M，Bard M，et al，Hyperfiltrationin African-American patients with type 2 diabetes.Cross-sectionaland longitudinal data.Diabetes Care，1998，(21)：2129-2134.

[5]P.Vedel1，J.Obel1，F.S.Nielsen1，Glomerular hyperfiltration in microalbuminuric NIDDM patients; Diabetologia，1996，39：1584-1589.

[6]Korner A，Ek lof AC，Celsi G，et al.Increased renalmetabo lism in diabetes mechanism and functional imp lications.D iabetes，1994，43(5)：629.

[7]Allen Meeme，Hannington Kasozi，Effect of glycaemic control on glomerular filtration rate in DiabetesMellitus patients. African Health Sciences，2009，9(8)：S23-26.

[8]Rius F，Pizaro E，Salinas I，Lucas A，Sanmarti A，Romero R Age as a determinant of glomerular filtration rate in noninsulin-dependent diabetes mellitus.Nephrol Dial Transplant10，1995：1644-1647.