单次高负荷量阿托伐他汀对PCI围术期心肌标志物的影响

李 馨,刘云宝,黄超联,苗立夫,李莉娜,孙晓艳

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为一种治疗冠心病的先进而有效的手段,在近20多年中已取得迅速发展。随着技术及设备的不断改进,术中及术后的死亡率和紧急冠脉搭桥术逐渐减少,但术后心肌损伤仍是常见并发症。然而近来越来越多的研究表明,术后心肌损伤标志物的增高预示长期预后不良,包括死亡率增高,心血管事件的发生率增高[1]。对介入术中心肌损伤的预防和处理有多种建议,其中包括服用他汀类药物[2]。但关于单次高负荷量他汀类药物能否改善介入术后心肌损伤的报道较少。本研究旨在观察介入术前单次服用高负荷量阿托伐他汀(80 mg)能否降低围术期心肌标志物的水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2009年7月—2010年3月在本院行择期PCI的87例冠心病患者。入选标准:年龄＞18岁;PCI术前心肌标志物水平正常;择期PCI,手术成功。排除标准:心肌标志物升高的急性冠脉综合征(ACS);既往有PCI史或经皮冠状动脉旁路移植术(CABG)史及心肌梗死病史;既往对他汀不能耐受;严重的心力衰竭;严重的肝肾功能不全;合并感染或术前C反应蛋白(CRP)增高;总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高于正常值;出血性卒中病史及近期活动性其他脏器出血。

1.2 方法 将87例患者随机分为高剂量组(42例)与对照组(45例)。高剂量组予冠心病基础药物治疗:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及硝酸酯类药物,并在PCI前8 h内给予单次高负荷剂量(80 mg)阿托伐他汀。对照组仅予基础药物治疗。两组患者PCI术前1周内均未使用阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等药物及他汀类药物。PCI术前24 h内给予单次口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg,术后继续阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d口服。PCI术中均使用普通肝素10 000 U。

1.3 监测指标 PCI术前及术后24 h取外周静脉血测定肌钙蛋白 T(TnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及C反应蛋白(CRP),TnT、CK-MB采用免疫化学发光法测定,CRP采用乳胶增强免疫比浊法测定。期间记录死亡、心肌梗死、急诊靶血管再重建、出血等临床事件。

2 结 果

2.1 两组一般情况、造影及操作特征 高剂量组42例,男29例,女13例;年龄(64.24±6.12)岁;稳定型心绞痛 16例,不稳定型心绞痛 29例,高血压27例,糖尿病 15例。对照组 45例,男29例,女16例;年龄(66.20±6.70)岁;稳定型心绞痛14例,不稳定型心绞痛49例,高血压26例,糖尿病17例。两组患者一般情况、冠脉病变分布、介入目标血管数、置入支架数、术前生化指标比较无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料、造影及操作特征比较

2.2 两组CK-MB、TnT、CRP定量分析 两组治疗前各指标比较无统计学意义(P＞0.05)。高剂量组患者术后CK-MB、TnT、CRP水平与术前比较无统计学意义(P＞0.05)。对照组术后CK-MB、TnT、CRP水平与术前比较均有统计学意义(P＜0.05)。术后对照组TnT、CRP水平与高剂量组比较显著升高(P＜0.05),CK-MB无明显变化(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组CK-MB、TnT、CRP定量分析( ±s)

表2 两组CK-MB、TnT、CRP定量分析( ±s)

组别 n CK-MB(ng/mL) TnT(ng/mL) CRP(mg/L)高剂量组 术前 42 2.51±0.73 0.022±0.009 3.16±1.12术后 42 2.79±1.03 0.027±0.019 3.82±3.27对照组 术前 45 2.67±0.57 0.023±0.010 2.98±1.20术后 45 3.47±2.471) 0.093±0.1851)2) 6.19±5.611)2)与同组治疗前比较,1)P＜0.05;与高剂量组治疗后比较,2)P＜0.05

2.3 两组术后CK-MB及TnT升高大于正常值3倍者构成比高剂量组患者术后CK-MB、TnT升高大于正常值3倍者均为0例。对照组 TnT升高大于正常值 3倍者5例(11.1%),显著高于高剂量组(P＜0.05);对照组患者术后CK-MB升高大于正常值3倍者2例(4.4%),与高剂量组比较无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 住院期间主要心血管不良事件(MACE) 住院期间两组患者PCI术后均无死亡,无急诊靶血管再重建,无消化道出血、脑出血等并发症发生。

3 讨 论

经皮腔内冠状动脉介入治疗在立即改善冠状动脉闭塞性或狭窄性病变的同时,会导致内膜撕裂剥脱、斑块破裂、碎屑脱落、微血栓形成等,将不可避免地造成了血管内皮细胞结构与功能的损伤、冠状动脉微循环的障碍、局灶性心肌损伤或坏死[3]。怎样减轻此类心肌损伤,减少PCI围术期心肌梗死、降低死亡率,一直是心血管介入医生关注的课题之一。

2009 年公布的长期他汀类药物治疗的PCI患者再应用阿托伐他汀的疗效(ARMYDA-RECAPTURE)研究结果显示,PCI术前再次给予阿托伐他汀负荷量可显著降低主要心血管事件(包括心源性死亡、心肌梗死或靶血管血运重建率)发生率。相对危险降低了48%,尤以围术期心肌梗死发生率下降为著,这种获益可能来自于快速的非LDL-C依赖的心脏保护作用[4]。该研究进一步验证了PCI术前强化他汀类药物治疗的重要价值。

高负荷剂量阿托伐他汀降低择期PCI围术期心肌梗死的发生率(NAPLESⅡ)研究显示,既往未行他汀类药物治疗择期PCI的患者术前24 h口服80 mg阿托伐他汀围术期心肌梗死发生率显著降低,次级终点(住院期间死亡、再次血运重建、Q波心肌梗死)无显著差异。该研究证实单次、大剂量(80 mg)、短时内(24 h内)给予阿托伐他汀具有心脏保护的作用,并降低围术期心肌梗死的发生率[5]。

本研究结果显示,两组患者PCI后CK-MB、TnT、CRP水平较术前基线水平均有所升高,但高剂量组增高未达统计意义,高剂量组术后CK-MB、TnT升高大于正常值3倍者少于对照组,且对照组TnT大于正常值3倍的发生率有显著增高(P＜0.05)。住院期间两组MACE及出血并发症的发生率无明显差异。研究结果表明对于稳定型心绞痛及心肌标志物水平正常的不稳定型心绞痛患者,术前8 h给予单次高负荷剂量(80 mg)阿托伐他汀能显著降低围术期心肌标志物水平、心肌梗死的发生率。本研究中术后对照组与高剂量组比较CK-MB水平的升高无统计学意义,可能原因为心肌损伤后肌钙蛋白在血中的浓度升高得较早、较快,它的特异性及灵敏度高于 CK-MB。有报道[6],PCI后 TnI、TnT、CK-MB升高的发生率分别为 22%、18%、11.4%。

PCI术后心肌损伤的原因是多方面的,介入操作可使斑块受压、移位、破裂,操作过程中也促进组织因子(tissuefactor,TF)等活性因子释放,促进微循环血栓形成及凝血过程[7],单核细胞、中性粒细胞等介导的炎症反应也参与其中;活化的血小板还可释放血管活性物质,促进微血管床的血管收缩并破坏内皮功能[8]。近年来许多文献中阐述了他汀类药物的非降脂作用,包括改善内皮功能失调、抗炎抗氧化作用、稳定斑块、对血液流变学的影响、抗平滑肌细胞增殖等作用。其抗炎的机制为减弱炎症细胞向斑块内趋化和聚集、抑制巨噬细胞可溶性细胞间黏附分子及金属蛋白酶的表达等,从而降低CRP的水平。他汀类药物能增加内皮细胞组织纤溶酶原激活物的表达,减少人内皮细胞组织因子的表达,使凝血途径阻断,也可以直接作用于凝血途径,使纤维蛋白原、凝血因子活性降低。同时他汀类药物可以影响单核细胞,使纤溶酶原激活物抑制剂(Pal-1)合成减少,从而使纤维蛋白溶解和血栓分解[9]。短期、大剂量阿托伐他汀治疗对围术期心肌保护作用与他汀类药物的抗炎、抗血栓作用有关。

总之,本研究结果表明对于稳定型心绞痛及心肌标志物水平正常的不稳定型心绞痛患者,择期介入治疗前常规给予负荷量他汀治疗是有益的。但关于他汀对围术期心肌损伤的保护作用,他汀的剂量、服药时间及其他种类他汀有无相似作用,有待大规模的研究证明。

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