磺达肝癸钠治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征临床观察

孙晋亮,贾永平,吕吉元,孙建辉,柯海燕,邵 山

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)包括不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI),是在冠状动脉粥样硬化的基础上,发生斑块破裂、出血,伴或不伴血栓形成,导致冠状动脉完全或不完全堵塞,引起心肌急性严重缺血缺氧的临床综合征。抗凝治疗是治疗ACS的基石。临床常用抗凝药物如:普通肝素(UFH)和低分子肝素(LMWH)等与抗血小板、溶栓药物等联合使用,在明显降低ACS患者心血管事件及死亡率的同时,也会增加出血发生率。而一种新型的抗凝药物Xa选择性抑制剂——磺达肝癸钠在多项研究中显示出强大的抗凝效果及较少的出血风险。本研究通过总结两年来本院使用磺达肝癸钠治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征(non ST segment elevation acute coronary syndrome,NSTACS)患者的临床经验,进一步评价磺达肝癸钠在我国非ST段抬高型ACS患者治疗中的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年10月—2011年6月收住本院确诊的NSTACS患者554例,其中男347例,女207例;年龄29岁～95岁;NSTEMI309例,UA 245例。排除标准:入院时肌酐清除率＜30 mL/min,活动性出血,细菌性心内膜炎,在过去3个月内有脑卒中病史、糖尿病视网膜病变,血小板计数(PLT)＜100×109/L,严重贫血,对肝素有过敏史或有因肝素引起的血小板减少症(HIT)史,妊娠或哺乳期。

1.2 方法 所有患者均给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、他汀类、氯吡格雷、肠溶阿司匹林等常规药物治疗,并控制血压、血糖,部分患者进行了择期介入治疗。其中301例患者在综合治疗基础上应用了磺达肝癸钠[葛兰素史克(中国)投资有限公司生产,商品名:安卓]2.5 mg皮下注射(脐旁),每日 1次,连用3 d～7 d。253例在综合治疗基础上应用了低分子肝素[葛兰素史克(中国)投资有限公司生产,商品名:速碧林]0.4 m L皮下注射(脐旁),每日2次,连用3 d～7 d。

1.3 观察指标 统计治疗后15 d内两组心脏事件的发生情况,包括死亡、再发心绞痛、Q波性心肌梗死、紧急冠脉介入治疗例数,两组发生的各种不同程度出血的例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;两组率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较(见表1) 两组患者年龄、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、NSTEMI、UA、择期 PCI等差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组治疗15 d内心脏事件及出血发生情况(见表2) 磺达肝癸钠组发生再发心绞痛、Q波性心肌梗死、紧急冠脉介入治疗、死亡及出血例数与低分子肝素组相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组治疗15 d内心脏事件及出血发生情况 例(%)

3 讨 论

研究表明:急性冠脉综合征患者中大约有70%左右仅存在斑块破裂或伴血小板聚集形成白色血栓致冠状动脉不完全阻塞,临床表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征,即不稳定型心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死[1]。因非ST段抬高型急性冠脉综合征患者冠状动脉内血栓成分主要为血小板为主的白色血栓,临床溶栓治疗无效[2],而抗血小板聚集和抗凝治疗可通过阻断血小板进一步聚集及阻断其诱发的凝血瀑布进而阻止红色血栓形成[3],因此抗血小板聚集和抗凝治疗成为非ST段抬高型急性冠脉综合征患者急性期最重要的治疗措施。目前临床常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素及新型Xa选择性抑制剂磺达肝癸钠。

普通肝素和低分子肝素结构中含有戊糖序列,通过戊糖序列激活抗凝血酶可产生抗凝作用[4]。普通肝素半衰期短、生物利用度低,需静脉维持,且具有诱导出血倾向,需监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)等,临床使用不方便。与普通肝素相比,低分子肝素在体内与蛋白、细胞的结合下降,生物利用度高、抗血栓作用强、出血副反应少,且半衰期较长,使用方便,并且其与血小板和血小板4因子(PF4)结合降低,因而其诱导的血小板减少的发生率降低,减少了出血风险[5]。

磺达肝癸钠通过非共价键结合,特异性地导致凝血因子Xa的快速抑制,进而减少凝血酶产生和纤维蛋白形成,可静脉或者皮下给药。皮下给药后吸收迅速完全,生物利用度100%,且半衰期大约17 h,抗栓活性可维持24 h,并且其用药过程中无需监测,可以固定剂量给药而无需调整。磺达肝癸钠的作用靶点具有高度特异性,与血浆中其他蛋白无显著结合活性,因此通过竞争蛋白结合部位与其他药物产生的相互作用可以忽略不计。在推荐剂量,磺达肝癸钠不影响血小板功能,对纤溶活性和出血时间亦无影响。此外,该药对CY450酶无影响,因此也不会产生与之相关的药物相互作用[6]。

有研究表明,磺达肝癸钠治疗急性冠脉综合征获益明显优于其他抗凝药物,而且其出血和缺血的相对风险显著降低[7]。OASIS-5试验发现磺达肝癸钠缺血事件发生率与依诺肝素比较差异无统计学意义,但出血并发症的风险却下降大于50%,在预防支架血栓形成较肝素差[8]。OASIS-6试验中也观察到,磺达肝癸钠较LMWH可显著降低患者病死率与AMI事件的发生,尤其是未行PCI的患者以及高危患者受益更多[9]。我国一项小样本临床研究显示,磺达肝癸钠和低分子肝素治疗急性冠脉综合征的疗效无明显差异,且两者治疗7 d、30 d时心血管事件的发生率也无明显差异,说明应用磺达肝癸钠治疗急性冠脉综合征能够取得不劣于低分子肝素的疗效和安全性[10]。

本研究结果显示,使用磺达肝癸钠和低分子肝素治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征,15 d内磺达肝癸钠组发生再发心绞痛、Q波性心肌梗死、紧急冠脉介入治疗、死亡及出血例数与低分子肝素组相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。这表明磺达肝癸钠治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征患者疗效明显。

综上所述,磺达肝癸钠用于治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征,有着不劣于低分子肝素的有效性和安全性,且其使用方便。但是,由于本研究为回顾分析,难以完全避免临床治疗上医师的主观选择对研究结果的影响,因此为进一步评价磺达肝癸钠的安全性和有效性,尚需进行大规模的随机对照研究。

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