血清肌酐作为急性肠梗阻手术指征的可行性研究

邱钢 刘小春

肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻(intestinal obstructi onileus)，是外科常见的病症。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变，并可导致全身性生理上紊乱，临床病象复杂多变，有报道其病死率仍高达5% ～10%［1］。大多数情况下肠梗阻需要手术来解决［2］，手术治疗是肠梗阻的重要治疗措施。一方面肠梗阻进展至绞窄后预后不良，如果不及时手术治疗，很快导致肠坏死，有生命危险。另一方面，盲目的剖腹探查既增加了不必要手术患者的痛苦，又浪费宝贵的医疗资源，同时腹腔手术也增加粘连性肠梗阻的机会。故急性肠梗阻手术指征的把握非常重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的符合诊断急性肠梗阻的患者(剔除肾功能不全患者)188例，其中男135例，女53例，年龄9个月～89岁。

1.2 临床表现 腹痛179例(95%);腹胀(主观感觉)161例(86.6%);恶心呕吐156例(82.9%);肛门停止排气排便153例(81.4%);腹部膨隆148例(78.7%);肠型34例(18%);腹部压痛176例(93.6%);肌紧张65例(34.61%);腹部包块17例(17.5%);肠鸣音亢进174例(92.6%);肠鸣音减弱或消失13例(6.9%);血便6例(3.2%);胃管引流血性液15例(8%);X线可见液平168例(89.4%)。

1.3 方法 以上患者(肾功能不全者剔除出本实验)随机分为两组，实验组以血肌酐作为手术指征，对照组以传统手术指征为标准。

手术前均予保守治疗，包括:① 胃肠减压。②纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重，并结合血清钾、钠、氯和血气分析检测结果而定。③防治感染和中毒，应用抗肠道细菌包括抗厌氧菌的抗生素。

有手术指征者手术治疗，实验组入院后每小时测血清肌酐(多功能全自动生化分析仪)，当发现血清肌酐升高超过正常值时手术治疗。对照组符合传统手术指征者手术治疗:①起病急，疼痛程度重，有持续性伴阵发性加剧的腹痛。②呕吐物或排出物为血性物。③病情进展快，患者有发热、脉细弱等休克症状。④腹肌紧张等腹膜刺激症状，或叩诊移动性浊音阳性者。⑤局部有固定压痛或明显压痛的不对称肿块。⑥腹部8线片见有孤立、巨大的肠襻。⑦腹腔穿刺液为血性红褐色液体。⑧血磷升高。

观察指标:符合以下条件为最佳手术指征病例:肠管出现任一病理变化:①颜色变紫红。②刺激肠蠕动变慢或消失，经热敷、肠系膜根部注射普鲁卡因等处理改善。③腹腔见血性渗出液。④肠腔内堵塞，非手术不能缓解。⑤肠粘连扭曲成角。⑥形成内疝;肠套叠。⑦肠系膜动脉搏动消失，经处理搏动恢复。

有以下任一表现，不作为最佳手术指征病例:①虽有病理改变，但估计继续保守治疗也可以缓解者。②肠穿孔。③肠坏死。④并发急性弥漫性腹膜炎须冲洗、引流者。

1.4 统计学方法 计算两组最佳手术指征病例比率(最佳手术指征病例/样本数)，进行χ2检验。

1.5 结果 手术共49例。手术方式:粘连松解术16例，小肠部分切除术11例，肠套叠复位术2例，肠扭转复位术3例，嵌顿疝手术4例;结肠肿瘤切除Ⅰ期吻合2例，结肠造瘘术2例。空肠造瘘术1例。阑尾切除3例，阑尾周围脓肿引流术2例。肠壁切开取粪块3例。

实验组样本数90例，其中手术30例，非手术60例，符合最佳手术指征29例，符合最佳手术指征病例比率32.2%。1例肌酐正常(假阴性1.1%)，但出现腹膜炎体征，行手术治疗。对照组98例，其中手术25例，非手术73例，符合最佳手术指征20例，符合最佳手术指征病例比率20.4%，假阳性5.1%

非最佳手术指征病例5例:1例急性肠充气，患者意外被高压气枪喷气经肛门入结肠，造成包括乙状结肠在内的结肠快速高度扩张，渗出淡红色渗液，腹穿抽得淡红色渗液并作为手术指征入腹。2例假性肠梗阻，肠管普遍扩张，但并无外科介入的必要。1例粘连性肠梗阻因反复症状不能缓解而入腹，其实粘连并不重，术中只是简单分离粘连。可能患者对症状耐受性比较差。一例粪块堵塞，粪块其实并不大。因腹壁薄，体格检查扪及肿块及固定压痛误诊肿瘤而剖腹。术中将粪块捏成小团挤入远端。1例原发性腹膜炎腹穿抽及脓样渗液入腹。

表1 实验组与观察组最佳手术指征病例比较(例，%)

1.6 统计学分析结果 χ2=(20-25.54)2/25.54+(78-72.45)2/72.45+(29-23.46)2/23.46+(61-66.54)2/66.54=1.2017+0.4252+1.3083+0.4613=3.40

查表P＜0.05，接受两组比率差异具统计学意义。实验组的手术指征较对照组优越。

2 讨论

2.1 急性肠梗阻手术指征与手术时机的概述 急性肠梗阻的治疗包括非手术治疗与手术治疗。延误诊断、拖延手术时机是造成急性肠梗阻患者死亡的重要原因，而过于积极的剖腹又使患者承受不必要的手术打击。因此，急性肠梗阻的手术指征的判断对肠梗阻患者的预后有重要的意义。理论上，如果手术不可避免，那么，最佳的手术指征应该是:向绞窄性肠梗阻进展已不可逆转，但尚未达到肠管坏死的程度［3，4］。现行传统手术指征判断标准①～⑥，界线模糊，干扰因素多，误差大，很大程度依赖主观感觉与临床医生的经验积累，敏感性与特异性都不高。第⑦、⑧点虽然较为清晰，但往往此时肠管已经坏死，甚至坏死的范围广泛，延误治疗。敏感性低。有鉴于此，国外出现根据临床表现、腹部8线检查及简单的实验室检查结果进行计分，制定了肠梗阻指数计分法，当肠梗阻指数超过一定分值时，应手术治疗，具有一定的价值。四川大学华西医院周彤等采用回顾性分析方法探讨全身炎症综合征(SIRS)评分及血清酶谱检测对早期绞窄性肠梗阻的诊断及掌握手术指征的意义［5］。但这种评分的方法尚处于探索阶段，而且指标多，可操作性不强，准确性有待观察。

2.2 血肌酐检测作为手术指征的优点以及可能的机制 本组，实验组最佳手术指征率比传统组高，且有统计意义(P＜0.05)，说明以血肌酐升高作为手术指征优于传统手术指征。

血肌酐临床上常用来作为判断肾小球滤过功能(GFR)的指标。肠梗阻共有的病理生理变化包括肠内容物在肠腔内通过障碍、腹压升高、体液电解质丢失、酸硷平衡失调及毒素吸收［6］，其中后四项是中后期的病理生理变化，对应的病理分期是肠狡窄早期至肠坏死。这些病理生理变化可致下腔静脉和胸腔内压增加，使心输出量减少，从而减少了肾脏的血液灌注［7］;另外，急性肠梗阻导致腹内高压对肾实质和肾动静脉的直接压迫作用，导致肾血流量的减少和肾血管阻力增加，引起肾小球滤过率降低以及肾小管钠水潴留［8］;同时，肾素、血管紧张素、醛固酮激素系统活性增高，导致肾血管收缩、水钠潴留，尿量和含氮物质的排出进一步减少。体液电解质丢失、酸碱平衡失调致低血容量，肾脏灌注量不足，氮质血症;肠梗阻产生的如组织胺、胆碱、血管活性物质及5-HT等毒素通过腹膜吸收进入血循环，导致肾小球滤过功能受损［6］;这些途径均可能使血清肌酐升高。在多重因素叠加作用下，血肌酐升高超过正常值。此时，相应地，肠梗阻一系列的病理生理变化发展，如不手术介入，肠绞窄、肠坏死成为必然。因此，血肌酐的升高与单纯性肠梗阻向肠绞窄发展存在相应的关系。

血肌酐(Scr)水平增高初期，肠管处于向绞窄性肠梗阻进展已达不可逆转的阶段，但尚未达到肠管坏死的程度。而此时恰好是急性肠梗阻的最佳手术指征。如果可以排除其他因素引起的血清肌酐升高，作为急性肠梗阻手术指征及手术时机判断标准，血肌酐的测定它是一个特异性高的指标，在起病时没有合并肾功能不全的患者，这一点容易达到。是一种敏感性高的指标。

老年患者、长期消耗患者、幼儿肠梗阻患者的机体反应差，语言表达能力不佳，血清肌酐数据为仪器检测，不受主观因素影响，因此更适用。

血清肌酐的检测使用的仪器为全自动生化分析仪，技术成熟可靠。现二级及以上医院甚至部分一级医院都可开展，简便可行，成本低廉。本方法大大提高手术介入的准确性与及时性，并提供急性肠梗阻治疗决策新思路。

［1］夏穗生.腹外科急症诊断与治疗.陕西:世界图书出版西安公司，2003:158-168.

［2］吴孟超.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:1491.

［3］陈军，何晓东.肠梗阻手术时机的选择.中国医刊，2002，37(6):340-341.

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［5］周彤，伍晓汀.周业江，等.全身炎症反应综合征评分及血清酶谱检测对绞窄性肠梗阻的诊断及意义.中国全科医学.2006，9(10):796-797，800.

［6］王吉甫.胃肠外科学.北京:人民卫生出版社，2000:514-516.

［7］李寅，王勇强，曹书华.ICU内腹内压升高的危险因素及对预后影响的临床观察.中国急救医学，2007，27(6):335.

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