脊柱手术血液保护的临床研究

王敏 蔡秋萍 刘静 邹瑾

脊柱手术创伤大，止血困难，出血量多，不同程度存在异体输血，面对血源紧张和异体输体可能产生一些并发症，诸如病毒传染性疾病的传播、溶血反应、过敏反应、免疫抑制等，寻求新的血液保护途径势在必行［1］。术前高容血液稀释联合术中控制性降压和自体血回输是减少围术期血细胞丢失的有效方法。我院自2009年4月成立脊柱外科采取多途径血液保护措施，减少了异体输血，现报到如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:ASAⅠ～Ⅱ级、80例择期胸腰椎切开减压及椎间融合、椎弓根钉内固定、估计失血量1000 ml左右。所有病例连续分为2组，各40例，两组患者年龄(37～65岁)、性别构成比、体重(62～92 kg)、手术时间及术者操作熟练程度均无显著性差异;Hb＞100 g/L，Hct＞30%，血压、心肺功能、肝肾功能及凝血功能均正常。

1.2 麻醉方法 局麻+镇静下行桡动脉及右颈内静脉穿刺，测MAP、CVP及采血样。麻醉前以林格氏液10 ml/kg补充术前禁食丢失量。诱导:咪唑安定3～5 mg，芬太尼3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。气管插管后机械通气(VT)10 ml/kg，R 12次/mn，麻醉维持吸入异氟醚 1.2～1.5 mAC，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，间断静脉给予罗库溴铵。

1.3 AHH组Ⅱ于有创监测完成后、手术之前，在30 min内经颈内静脉快速输入万汶15 ml/kg，使血容量增加约25%，术中失血量以等量万汶补充，尿液及术中蒸发［约(6～8)ml/(kg·h)］以等量平衡盐溶液替代，以保证术前血容量呈高容状态。若术中Hct＜25%时输同型异体血。

1.4 CH 于术前15 min开始，调整异氟醚、瑞芬太尼剂量控制血压，必要时使用血管活性药尼卡地平和/(或)美托洛尔，使平均动脉压维持在55～65 mm Hg，手术结束前30 min停止控制性降压。

1.5 术中自体血回输技术 采用Medtronic autoLogTMAutotransfusion System自体血回输系统。该仪器要同步收集术中流出的血液，经洗涤过滤后制成浓缩红细胞术中回输，术毕30 min内全部回输完毕。

1.6 监测指标 术中连续监测 ECG、HR、MAP、CVP、SpO2、PETCO2，并分别于麻醉前、术毕 30 min、术后 24 h，测定 Hb、Hct、PT、APTT。计算术中失血量、输血量(自体、异体)、尿量。

1.7 统计学方法 用SPSS 10.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学方法。

2 结果

2组患者年龄、性别构成、体重、术前Hb及Hct、手术时间差异均无统计学意义(P＞0.05)。组Ⅱ 患者出血量约420 ml，无异体输血;组Ⅰ出血量约680 ml(P＜0.05)，7例(18%)需要异体输血，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表1);血液稀释后虽有PT、APTT明显延长，但均在正常范围(见表2)。

表1 两组术中失血量、输血量、尿量比较

表2 两组术前、术后实验室检测指标变化(±s)

表2 两组术前、术后实验室检测指标变化(±s)

注:★与麻醉前比较P＜0.05，△与组间比较P＜0.05

时间 组别 Hb(g/L) Hct(%) PT(s) APTT(s)麻醉前 组Ⅰ132.1±15.7 39.6±5.1 11.6±0.6 29.6±4.2组Ⅱ 134.3±8.2 40.2±2.6 11.4±0.9 30.5±3.1术毕30 min 组Ⅰ 103.3±12.7★ 30.8±3.9★ 13.3±0.7★ 34.7±3.9★组Ⅱ 113.6±20.5★△ 33.5±6.2★△ 13.8±0.5★ 31.2±4.0★术后24 h 组Ⅰ 105.8±18.2★ 31.8±5.4★ 12.5±0.8 31.5±4.1组Ⅱ 119.5±16.1★△ 35.9±4.8★△12.0±1.3 29.9±3.8

3 讨论

围术期血液保护意义重大，术中输血预示患者短期和长期预后较差，旨在减少失血和输血的措施是提高手术质量的重要部分。2011年3月STS和SCA更新了血液保护指南，着重介绍了术前血液保护的相关内容。

术前血液保护干预:①药物干预 包括使用增加血容量的药物(如EPO、维生素K);限制抗凝和抗血小板药物(如氯吡格雷)的使用，此项不属于本研究范畴。②术前血液稀释(ANH、AHH、ANIH)血液稀释是血液保护的重要途径之一。高容量血液稀释(AHH)是在不必行自体血转移的前提下术前输入血浆代用品而达到高血容量状态、增加对失血的储备能力。由于操作简单，不需放血，避免污染而被作为血液保护的一种有效措施用于临床，达到节约用血目的［2］。

AHH后全血容量增加有引起循环超负荷的可能，需施以合理安全的监护，当联合控制性降压(CH)时，容量血管扩张，机体可以容纳大量液体输入而不加重左心负担，既保持循环稳定，又提高了安全性［3］。血液稀释后，手术出血时红细胞等有形成份丢失量相对减少［4］，使输血量减少及输血率降低［5］。吸入麻醉药或血管扩张药行CH，可使失血量减少约50%［6］。Levack［7］报道联合技术可使失血量减少 80%。本研究术前选用万汶行AHH，术中综合应用CH+自体血回输多方面血液保护措施，术中出血500～1000 ml，均未输异体血，确实明显减少术中失血和同种异体输血，而凝血功能无明显变化。

尽管在血液保护和减少输血方面有浓厚的兴趣，但输血次数逐年增加。在同一时期，献血者群是稳定的或略有下降。血源的紧张、输血的危害要求医务工作者遵循2011血液保护指南，综合术前、术中和术后血液保护措施，严格掌握输血指征等均可减少围术期失血和异体输血，起到很好节约用血的作用。

［1］阮建松，邓建平.急性超容血液稀释结合去氧加压素用于肝叶切除围术期节约用血的临床观察.临床麻醉学杂志，2004，20(2):43-44.

［2］田伟千，崔苏扬.血液稀释用于围术期血保护.医学综述，2009，15:19.

［3］肖红，杜斌，徐宏伟，等.急性超大容量血液稀释在脊柱外科手术中的应用.中国修复重建外科杂志，2007，21(10):1090-109.

［4］余微萍，徐旭仲，等.术前急性高容血液稀释对围术期控制性降压内环境的影响.实用医学杂志，2004，20(7):773-774.

［5］郭晓丽，葛衡江，等.急性高容血液稀释对血液流变特性影响的临床研究.临床麻醉杂志，2002，6(8):402-403.

［5］Mansouri Taleghani B，Gross mann R，Thiede A，et al.Measures for allogenenic blood conservation in surgery.Zentralbl Chir，2000，125(2):111.

［7］Levack ID，Gillon J.Intraoperative conservation of red cell mass:controlled hypotension or haemodilution-not necessarily mutually exclusive.Br J Anaesth，1999，82(2):161-163.